Организационно-методические подходы к оценке эффективности первичной медико-санитарной помощи в рамках реализации вариативных моделей деятельности врача-терапевта участкового

Введение

Совершенствование системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации. Роль ПМСП в профилактике заболеваний, снижении предотвратимой смертности и увеличении продолжительности жизни бесспорна. Главной целью оптимизации ПМСП в России в рамках федеральных и региональных проектов является улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи [1].

Изменение общего подхода к организации оказания ПМСП: создание call-центров, электронной записи на приём к врачу, в том числе с использованием единого портала государственных услуг, увеличение доли электронного документооборота, выравнивание процессов с использованием технологий бережливого производства, перераспределение функций между медицинским персоналом, функционирование кабинетов доврачебного приёма, неотложной медицинской помощи и отделений (кабинетов) медицинской профилактики позволили сократить сроки ожидания получения помощи пациентом, увеличить время на приёме, непосредственно затрачиваемое врачом на пациента, увеличить удовлетворённость населения и незначительно повысить пропускную способность терапевтического участка, увеличить долю профилактических посещений, повысить охват диспансерным наблюдением [2, 3].

Вместе с тем по-прежнему сохраняются проблемы в работе медицинских организаций, оказывающих ПМСП: кадровый дисбаланс врачей-терапевтов участковых (ВТУ) и среднего медицинского персонала, длительность ожидания приёма ВТУ и качество оказания медицинской помощи [4, 5].

Наиболее перспективным направлением решения проблем являются разработка и внедрение различных организационных решений в виде вариативных моделей деятельности ВТУ, предусматривающих увеличение пропускной способности терапевтического участка, снижение нагрузки на врачей, увеличение использования потенциала среднего медицинского и немедицинского персонала, увеличение доступности медицинской помощи, охвата профилактическими мероприятиями, экономической эффективности, успешно реализованных в отдельных медицинских организациях или субъектах Российской Федерации [6]. Вместе с тем отсутствуют единые критерии эффективности вариативных моделей, обеспечивающих сопоставимость полученных результатов и, как следствие, ограничение их повсеместного применения.

Цель исследования: смоделировать и научно обосновать критерии эффективности оказания ПМСП при реализации вариативных моделей организации деятельности ВТУ.

Материалы и методы

В рамках исследования применены методы организационного моделирования, аналитический и контент-анализ. Использовали материалы научных электронных библиотек eLIBRARY.RU, КиберЛенинка, справочной правовой системы «Консультант Плюс», системы «Гарант», сайта Минздрава России и сети Интернет, находящиеся в свободном доступе. Поисковые запросы производили по ключевым словам: «модели организации врачебных участков», «вариативные модели организации деятельности ВТУ», «перераспределение функций медицинского персонала», «эффективность деятельности врача-терапевта участкового, медицинской сестры участковой». По результатам поиска отобраны и систематизированы ранее описанные вариативные модели деятельности ВТУ. Проведён анализ показателей эффективности деятельности ВТУ, смоделированы критерии эффективности для оценки вариативных моделей.

Результаты

Практический опыт показал, что бригадная форма организации деятельности ВТУ с вариативным соотношением врач/медицинская сестра имеет положительный эффект и чаще реализуются в медицинских организациях (табл. 1) [7–10].

Создание самостоятельных сестринских приёмов позволяет увеличить доступность медицинской помощи и сформировать поток пациентов, которым не требуется врачебная помощь [7, 9]. Привлечение к работе на участке медицинских сестёр с высшим образованием (уровень бакалавриат) сокращает время приёма одного пациента ВТУ и увеличивает охват населения профилактическими мероприятиями и диспансерным наблюдением [10]. При увеличении количества средних медицинских работников в бригаде численность прикреплённого населения может достигать 3500 человек, не только с сохранением высокого качества оказания медицинской помощи, но и с улучшением показателей охвата населения профилактическими мероприятиями¹. Внедрение в работу поликлиник медицинских постов значительно увеличивает пропускную способность первичного звена здравоохранения. Использование цифровых решений (например, онлайн-опросника для сбора жалоб и анамнеза) ускоряет процесс сортировки пациентов на входе в медицинскую организацию, максимально эффективно и своевременно направляя пациента на приём в зависимости от его состояния и цели обращения [10]. Таким образом, наличие различных подходов к изменению процесса оказания ПМСП и условий, ограничивающих применение вариативных моделей, создаёт потребность в разработке единых критериев эффективности организации оказания ПМСП.

Эффективность системы здравоохранения традиционно оценивается по 3 критериям: медицинскому, экономическому и социальному. Российские учёные неоднократно разрабатывали перечни индикаторов, позволяющих анализировать работу учреждений здравоохранения, в том числе при оказании ПМСП. Мнения специалистов относительно конкретных критериев различаются, однако имеется несколько ключевых требований: показатели должны выражаться численно, легко рассчитываться, базироваться на доступной и достоверной информации. Важно минимизировать количество используемых показателей, обеспечивая при этом всестороннюю оценку основных направлений деятельности. Параметры эффективности целесообразно определять путём анализа статистической отчётности, первичной медицинской документации и анализа удовлетворённости пациентов [11].

Методики оценки оказания ПМСП сводятся к определению результативных показателей деятельности медицинской организации в целом, основываясь на статистическом, социологическом методах, методе экспертных оценок и клинико-экономическом анализе, что связано с выполнением задач по рациональному использованию ресурсов и получению максимально качественного эффекта от профилактических и лечебных мероприятий в первичном звене здравоохранения [12, 13].

Определяя критерии оценки деятельности ВТУ в рамках реализации вариативных моделей, логично исходить из показателей эффективности всех участников процесса оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения — как врача, так и медицинской сестры участковой (МСУ), нормативно закреплённых в приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11.05.2007 № 324 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке» и от 19.04.2007 № 282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового». Большинство критериев идентичны, за исключением некоторых пунктов, касающихся назначения лекарственных препаратов врачом и проведения санитарно-просветительской работы медицинской сестрой, где определяются главенствующая роль врача и ответственность среднего медицинского работника в рамках его компетенций, что позволяет говорить о единых критериях для оценки работы бригады «врач–медицинская сестра».

С учётом действующего нормативного правового регулирования критерии эффективности деятельности ВТУ характеризуются количественными и качественными показателями. Количественные показатели позволяют оценить нагрузку на ВТУ, а качественные — доступность ПМСП, качество лечебной и профилактической работы, экспертной деятельности.

Показатели нагрузки на ВТУ базируются на принципе оптимального распределения количества прикреплённого населения в зависимости от территориальных особенностей, дифференцированного по цели обращения времени приёма одного пациента, и оцениваются по среднему числу посещений в день, в том числе на дому, и выполнению функции врачебной должности в течение года.

В программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ, определены критерии доступности ПМСП, включающие удовлетворённость населения и увеличение доли пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), взятых под диспансерное наблюдение (ДН)². Вместе с тем внедрение в работу медицинских организаций новой модели управления процессами для обеспечения оптимальной доступности ПМСП для населения определило дополнительные критерии деятельности медицинских организаций:

• запись граждан на приём к врачу с использованием дистанционных способов;
• обеспечение приёма пациента строго по предварительной записи;
• увеличение доли времени приёма врачом для оказания помощи в плановой форме в течение рабочей смены;
• сокращение количества визитов в поликлинику для прохождения профилактических медицинских осмотров³.

Критерии оценки эффективности лечебной работы направлены на реализацию стратегии снижения риска госпитализации населения, предупреждение экстренных ситуаций, контроль за пациентами с хроническими заболеваниями, стабилизацию уровня заболеваемости болезнями социального характера (туберкулёз, артериальная гипертония, сахарный диабет, онкологические заболевания), снижение смертности от предотвратимых причин и контроль лекарственной терапии.

Ключевые индикаторы качества профилактической работы:

• уровень охвата вакцинацией;
• доля впервые выявленных заболеваний, в том числе онкологических, при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации;
• охват диспансерным наблюдением различных категорий граждан с хроническими заболеваниями (трудоспособное население; лица, получающие лекарственное обеспечение; лица, имеющие право на получение набора социальных услуг).

Нормативно закреплены показатели эффективности мер, направленных на повышение осведомлённости населения и формирование ответственности за собственное здоровье: проведение школ здоровья для пациентов с хроническими заболеваниями; обучение основам ухода за больными и самоухода. Важным критерием является количество обоснованных жалоб, в том числе на нарушение доступности оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Трудовые функции ВТУ предусматривают проведение экспертизы временной нетрудоспособности и подготовку медицинской документации для осуществления медико-социальной экспертизы с последующей оценкой эффективности реабилитационных мероприятий⁴.

Анализу эффективности экспертной деятельности подлежат следующие показатели:

• средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности;
• структура заболеваний с временной утратой трудоспособности;
• количество впервые признанных инвалидов;
• распределение по группам инвалидности и причинам, обусловившим стойкую утрату трудоспособности;
• процент трудоспособных пациентов, ставших инвалидами.

Таким образом, согласно существующей нормативной правовой базе, определение эффективности деятельности ВТУ предусматривает применение более 35 разнородных критериев, что существенно осложняет проведение комплексной, объективной и в то же время эргономичной оценки функциональных возможностей вариативных моделей.

Разработка критериев оценки эффективности деятельности ВТУ должна отвечать стратегическим задачам системы здравоохранения Российской Федерации по увеличению общей продолжительности жизни, общей продолжительности здоровой жизни, приоритету профилактики хронических заболеваний. Аналитическим путём сформированы критерии оценки эффективности деятельности ВТУ при реализации вариативных моделей, смоделирован комплексный подход, который позволит выявить наиболее результативные практики для тиражирования в медицинских организациях (табл. 2).

Обсуждение

В публикациях, которые описывают эффект реализации вариативных моделей по обеспечению доступности и качества ПМСП, снижения нагрузки на врачей, не содержится объективных критериев оценки. Подходы к установлению сроков достижения результатов в моделях отличаются: от 1 мес до нескольких лет [7–9]. Предложенные нами критерии оценки эффективности деятельности ВТУ в зависимости от сроков реализации вариативной модели можно разделить на краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные показатели определяются через месяц после внедрения и далее ежемесячно, что позволяет оперативно оценивать результаты и при необходимости проводить своевременную коррекцию реализуемых мероприятий. Оценка долгосрочных показателей запланирована по истечении 12-месячного периода, что является достаточным для оценки статистических показателей заболеваемости и смертности. Итоговая комплексная оценка включает анализ всех показателей через 1 год от начала реализации вариативной модели.

Преимуществом внедрения вариативных моделей является увеличение пропускной способности терапевтического участка за счёт перераспределения функций между медицинским персоналом, сокращение времени на приём ВТУ, организация самостоятельного фельдшерского/сестринского приёма, увеличение времени работы участка, формирование сестринских постов. Вместе с тем нет единого подхода к определению норматива пропускной способности, который можно рассчитать, исходя из количества часов работы в смену ВТУ и времени, дифференцированного по цели обращения, для оказания помощи одному пациенту⁵^,⁶.

Разработчики «Классической усиленной», «Поточной» и «Комбинированной» моделей апробировали формулу (1) расчёта пропускной способности с учётом числа всех специалистов (ВТУ, МСУ, фельдшера), ведущих приём:

P_y = (υ60 / υρ) ∙ np ∙ ns,                          (1)

где P_y — пропускная способность ВТУ/бригады в рабочую смену (чел./смена); υ60 — 60 мин; υρ — время затрачиваемое на 1 пациента, мин; np — число ведущих приём специалистов в модели; ns — количество часов в смену.

При внедрении «Поточной» и «Комбинированной» моделей отмечено увеличение пропускной способности более чем на 35% по сравнению с классической формой организации оказания ПМСП [10].

Оптимальное распределение нагрузки и увеличение пропускной способности в вариативных моделях обусловливает пересмотр нормативной численности прикреплённого населения к терапевтическому участку, которая составляет 1700 человек взрослого населения для городской местности и 1300 — для сельской⁷. Условиями повышения производительности терапевтического участка являются высокое качество и доступность медицинской помощи. Увеличение ориентировочной численности прикреплённого населения до 2200, 2500, 3000, 3400 и 3500 человек представлено в нескольких вариативных моделях [9]. Вместе с тем не определён единый метод расчёта численности прикреплённого населения. Наиболее простым способом представляется увеличение числа прикреплённого населения пропорционально доли повышения пропускной способности модели по сравнению с классической формой организации ПМСП. На первом этапе проводится расчёт доли увеличения пропускной способности модели по сравнению с классическим терапевтическим участком по формуле (2):

D = ((P_y − 28) / 28) ∙ 100%,                      (2)

где D — доля увеличения пропускной способности модели, %; P_y — пропускная способность ВТУ/бригады в рабочую смену (человек/смена).

Пропускная способность классической модели определена 28 посещениями в смену ВТУ на основании продолжительности рабочего времени в смену, норм времени на приём 1 пациента и структуры посещений по видам.

На втором этапе производится расчёт численности прикреплённого населения для вариативной модели по формуле (3):

Np = ((1700 ∙ D) / 100) + 1700,                    (3)

где Np — численность прикреплённого населения для вариативной модели; D — доля увеличения пропускной способности модели, %; 1700 — количество прикреплённого населения к 1 терапевтическому участку в классической модели оказания ПМСП.

Двухэтапные вычисления для каждой вариативной модели позволят более объективно подойти к изменению численности прикреплённого населения.

Приоритет профилактических мероприятий для сохранения и укрепления здоровья населения отражён в показателях оценки вариативных моделей как обязательных критериях, обусловливающих реализацию первичной и вторичной профилактики. Повышение охвата прикреплённого населения диспансеризацией и профилактическими медицинскими осмотрами описано при организации бригадной формы оказания ПМСП. Опыт московского здравоохранения демонстрирует увеличение количества посещений с профилактической целью на 15,4% в течение 4 лет после реорганизации системы ПМСП [8]. Повышение роли МСУ в обучении пациентов профилактике ХНИЗ и формированию здорового образа жизни, проведение самостоятельных осмотров, в том числе в рамках первого этапа диспансеризации, в значительной степени повышает долю профилактических мероприятий в структуре оказания ПМСП [7]. Нами предложен критерий оценки данного показателя в виде помесячной динамики при реализации вариативной модели по формуле (4):

Nd = ((ndt − ndp) / ndp) ∙ 100%,                    (4)

где Nd — динамика посещений с профилактической целью (профилактический медицинский осмотр/диспансеризация взрослого населения, ПМО/ДВН); ndt — число ПМО/ДВН в текущем месяце; ndp — число ПМО/ДВН в предыдущем месяце.

Повышение охвата ДН лиц, имеющих ХНИЗ, при которых показано ДН как основа снижения смертности от предотвратимых причин, входит в задачи многих вариативных моделей [7, 8, 10]. Выделение отдельного потока пациентов диспансерной группы и мониторинг выполнения объёмов ДН включены в функциональные обязанности МСУ [10]. При оценке охвата пациентов ДН используются разные подходы: по группам заболеваний (болезни системы кровообращения, эндокринной системы), возрасту пациентов, трудоспособности, наличию льготной категории [14]. Предложенные формулы расчёта показателей оценки «Количество пациентов с ХНИЗ, прошедших комплекс мероприятий в рамках ДН» и «Количество работающих пациентов с ХНИЗ, прошедших комплекс мероприятий в рамках ДН» учитывают как полноту охвата ДН всех подлежащих лиц и отдельно лиц трудоспособного возраста, определяя приоритетность профилактических мероприятий для данной группы населения, так и качественные показатели выполнения ДН каждым пациентом. Методология расчёта едина, в формуле учитываются данные либо всего по пациентам, подлежащим ДН, либо по работающим пациентам группы ДН по формуле (5):

Dn = Kt − Kp,                                    (5)

где Dn — динамика охвата ДН пациентов, %; Kt — охват лиц, подлежащих ДН в текущем месяце; Kp — охват лиц, подлежащих ДН в предыдущем месяце.

Расчёт охвата ДН лиц, подлежащих в текущем месяце (Kt), проводится по формуле (6):

Kt = (pdt / pdp) ∙ 100%,                          (6)

где Kt — охват лиц, подлежащих ДН в текущем месяце, %; pdt — число лиц с ХНИЗ, получивших комплексное посещение ДН за текущий месяц; pdp — число лиц с ХНИЗ, подлежащих ДН в текущем месяце.

Расчёт охвата лиц, подлежащих ДН в предыдущем месяце (Kp), проводится по аналогичной формуле расчёта охвата лиц, подлежащих ДН в текущем месяце со значениями предыдущего месяца.

Долгосрочные критерии, оцениваемые через год после начала реализации мероприятий, в большей степени направлены на оценку качества проведения ДН в когорте пациентов с ХНИЗ и определения отдалённых эффектов внедрения вариативных моделей. Снижение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичного выхода на инвалидность и смертности пациентов с ДН являются результирующими показателями изменения процесса оказания ПМСП. Оценку динамики по долгосрочным критериям предлагается производить через 1 год после внедрения вариативной модели с помощью стандартной методики расчёта темпов прироста показателя. Среди внедрённых вариативных моделей долгосрочная оценка проводилась только в московском здравоохранении: показано, что смертность от болезней системы кровообращения снизилась в 1,5 раза за 3 года [8, 14].

Исследование имеет ограничение в части возможности использования оценки эффективности вариативных моделей деятельности ВТУ только при оказании ПМСП.

Заключение

Смоделированный комплекс показателей оценки эффективности деятельности врачей-терапевтов участковых при реализации вариативных моделей легко применим на практике, поскольку основан на классических показателях и позволяет объективизировать оценку как ранее внедрённых вариативных моделей, так и будущих, определяя сопоставимость результатов. На первом этапе оценки предлагается использовать краткосрочные показатели с принятием управленческих решений по полученным данным. При стойком положительном тренде краткосрочных показателей и продолжении реализации проекта вариативной модели следует переходить к оценке долгосрочных показателей по истечении одного года реализации проекта.

¹ Гридасов Г.Н., Вдовенко С.А., Гусева С.Л. и др. Методические рекомендации «Модели организации комплексного территориального участка с позиций эффективного кадрового менеджмента». Самара; 2015.

² Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов».

³ Каракулина Е.В., Щеголев П.Е., Ходырева И.Н. и др. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (4-е изд.). Методические рекомендации. М.; 2024. 308 с. https://doi.org/10.15829/ROPNIZ-k10-2024

⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 195н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности».

⁵ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога».

⁶ Методические рекомендации № 12-23 «Организация записи на прием к врачу, в том числе через Единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные кол-центры (издание 3-е)» (утв. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Министерства здравоохранения РФ 27.09.2023).