Оформление заключительного клинического диагноза в онкологии: так ли понятны «правила игры»?

Введение. Международная классификация болезней (МКБ) стандартизирует подходы к формированию патологоанатомического диагноза. Считается, что принципы формирования заключительного клинического диагноза аналогичны патологоанатомическому, но не во всех клинических ситуациях врачи имеют возможность следовать этому правилу.

Цель исследования — оценка ориентированности врачебного персонала в правилах формирования заключительного клинического диагноза; выявление структуры дефектов оформления диагноза онкологического больного; анализ нормативно-правовых актов, учётных документов и методических рекомендаций, посвящённых вопросу формирования заключительного клинического диагноза.

Материалы и методы. В исследовании использовали статистические данные крупнейшей в Европе онкологический клиники за 2022 г. Проведён анализ дефектов оформления заключительного клинического диагноза по II классу болезней (новообразования) классификации ВОЗ (МКБ-10). Применяли аналитический и статистический методы. Дополнительно изучены нормативно-правовые акты, учётные документы, классификации и методические рекомендации профессиональных сообществ, регулирующие вопросы оформления клинического диагноза онкологических пациентов.

Результаты. Анализ нормативно-правовых актов, учётных документов и методических рекомендаций показал наличие правового пробела и разной трактовки инструкции 2-го тома МКБ 10-го пересмотра со стороны профессионального сообщества в вопросе формирования и кодирования заключительного диагноза в онкологии.

Ограничения исследования. Исследование имеет возрастные и нозологические ограничения, касающиеся населения с диагнозом рубрик C00–D48 в возрасте от 18 лет.

Заключение. Описанные примеры разных подходов к кодированию клинического и патологоанатомического диагнозов ставят под сомнение утверждение о единых правилах формирования диагнозов. Данный вопрос весьма обширен и, несомненно, требует детальной проработки как на уровне экспертного сообщества, так и на законодательном уровне. Разработка самостоятельной, простой к использованию рекомендации по оформлению и кодированию клинического диагноза может позитивно сказаться на снижении числа дефектов диагноза в первичной медицинской документации.

Соблюдение этических стандартов. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, протокол № 14 от 16.12.2024. Все участники дали информированное добровольное письменное согласие на участие в исследовании.

Участие авторов:
Ворошилова Е.А. — разработка концепции и дизайна статьи, обзор литературы, составление черновика рукописи и формирование его окончательного варианта, составление списка литературы;
Шекелашвили А.И., Ерошин Ю.В. — критический пересмотр черновика рукописи с внесением ценных замечаний интеллектуального содержания.
Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.

Поступила: 15.11.2024 / Поступила после доработки: 22.01.2025 / Принята к печати: 19.02.2025 / Опубликована: 31.10.202

1. Зайратьянц О.В., Каниболоцкий А.А., Гришаков В.В. Методические рекомендации: Общие правила кодирования по МКБ-10, МКБ-0 и стадирования по TNM при формировании патологоанатомического диагноза и оформлении медицинского свидетельства о смерти. М.; 2022.

2. Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Вариативность формулирования клинических диагнозов и их кодирования по МКБ-Х в подразделениях различного профиля. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021; (3): 88–95. https://doi.org/10.25742/NRIPH.2021.03.013 https://elibrary.ru/eavnig

3. Вайсман Д.Ш. Руководство по использованию Международной классификации болезней в практике врача. М.; 2022.

4. Фритц Э., Перси К. Международная классификация болезней — онкология (МКБ-О). СПб.: Вопросы онкологии; 2017.

5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Доступно: https://mkb-10.com/

6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадовф А.О., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. М.; 2022. https://elibrary.ru/uhettf

7. Формы федерального статистического наблюдения. Доступно: https://niioz.ru/statistika-i-analitika/operativnye-dannye-i-godovye-otchyety/formy-federalnogo-statisticheskogo-nablyudeniya/

8. ВОЗ. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. Том 2. Сборник инструкций; 1995.

9. Опухоли невыявленной первичной локализации: Клинические рекомендации. М.; 2021.

10. Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю., Агамов З.Х. Совершенствование кодирования заболеваемости и смертности в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(4): 529–34. https://doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-4-529-534 https://elibrary.ru/uyoohu