Канд. мед. наук, зам. гл. врача, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 115522, Москва, Россия
e-mail: e.voroshilova@ronc.ru
PhD (Medicine), Deputy N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, 115522, Russian Federation
e-mail: e.voroshilova@ronc.ru
Врач-методист организационно-методического отдела, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 115522, Москва, Россия
e-mail: a.shekelashvili@ronc.ru
Physician-methodologist, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, 115522, Russian Federation
e-mail: a.shekelashvili@ronc.ru
Врач-патологоанатом патологоанатомического отделения, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 115522, Москва, Россия
e-mail: ju.eroshin@ronc.ru
Pathologist, N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, 115522, Russian Federation
e-mail: ju.eroshin@ronc.ru
Введение. Международная классификация болезней (МКБ) стандартизирует подходы к формированию патологоанатомического диагноза. Считается, что принципы формирования заключительного клинического диагноза аналогичны патологоанатомическому, но не во всех клинических ситуациях врачи имеют возможность следовать этому правилу.
Цель исследования — оценка ориентированности врачебного персонала в правилах формирования заключительного клинического диагноза; выявление структуры дефектов оформления диагноза онкологического больного; анализ нормативно-правовых актов, учётных документов и методических рекомендаций, посвящённых вопросу формирования заключительного клинического диагноза.
Материалы и методы. В исследовании использовали статистические данные крупнейшей в Европе онкологический клиники за 2022 г. Проведён анализ дефектов оформления заключительного клинического диагноза по II классу болезней (новообразования) классификации ВОЗ (МКБ-10). Применяли аналитический и статистический методы. Дополнительно изучены нормативно-правовые акты, учётные документы, классификации и методические рекомендации профессиональных сообществ, регулирующие вопросы оформления клинического диагноза онкологических пациентов.
Результаты. Анализ нормативно-правовых актов, учётных документов и методических рекомендаций показал наличие правового пробела и разной трактовки инструкции 2-го тома МКБ 10-го пересмотра со стороны профессионального сообщества в вопросе формирования и кодирования заключительного диагноза в онкологии.
Ограничения исследования. Исследование имеет возрастные и нозологические ограничения, касающиеся населения с диагнозом рубрик C00–D48 в возрасте от 18 лет.
Заключение. Описанные примеры разных подходов к кодированию клинического и патологоанатомического диагнозов ставят под сомнение утверждение о единых правилах формирования диагнозов. Данный вопрос весьма обширен и, несомненно, требует детальной проработки как на уровне экспертного сообщества, так и на законодательном уровне. Разработка самостоятельной, простой к использованию рекомендации по оформлению и кодированию клинического диагноза может позитивно сказаться на снижении числа дефектов диагноза в первичной медицинской документации.
Соблюдение этических стандартов. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, протокол № 14 от 16.12.2024. Все участники дали информированное добровольное письменное согласие на участие в исследовании.
Участие авторов: Ворошилова Е.А. — разработка концепции и дизайна статьи, обзор литературы, составление черновика рукописи и формирование его окончательного варианта, составление списка литературы; Шекелашвили А.И., Ерошин Ю.В. — критический пересмотр черновика рукописи с внесением ценных замечаний интеллектуального содержания. Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Поступила: 15.11.2024 / Поступила после доработки: 22.01.2025 / Принята к печати: 19.02.2025 / Опубликована: 31.10.202
Introduction. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) standardizes approaches to the formation of a pathological diagnosis. It is assumed the principles for forming the final clinical diagnosis to be similar to the pathoanatomical ones, but not in all clinical situations doctors have the opportunity to follow this rule.
The purpose of the study. Assessing the orientation of medical personnel in the rules for forming the final clinical diagnosis; analysis of regulations, accounting documents and methodological recommendations for the formation of a final clinical diagnosis.
Materials and methods. The study used statistical data from the largest oncology clinic in Europe for 2022. An analysis of defects in the final clinical diagnosis was carried out (the second class of diseases — neoplasms, ICD-10). Analytical and statistical methods were used. Additionally, regulations, accounting documents, classifications and methodological recommendations of professional communities were studied — about issues of formalizing the clinical diagnosis in cancer patients.
Results. Analysis of the studied regulations, accounting documents and methodological recommendations showed the presence of a legal gap and different interpretations of the instructions in the second volume of ICD-10 by the professional regarding the formation and coding of the final diagnosis in oncology.
Research limitations. The study has age and nosological restrictions; it concerns the population diagnosed with category C00–D48 aged of 18 years or older.
Conclusion. The described examples of different approaches to coding clinical and pathological diagnoses call into question the statement about uniform rules for forming diagnoses. This issue is very extensive and undoubtedly requires detailed study, both at the level of the expert community and at the legislative level. The development of independent, easy-to-use recommendations for the design and coding of a clinical diagnosis can have a positive impact on reducing the number of diagnostic defects in primary medical documentation.
Compliance with ethical standards. The study was approved by the Ethics Committee National Medical Research Center of Oncology. Protocol No. 14 dated December 16, 2024. All participants gave informed voluntary written consent to participate in the study.
Contribution of the authors: Voroshilova E.A. — concept and design of the study, collection and processing of material, statistical processing, compilation of a list of references, approval of the final version of the article; Shekelashvili A.I., Eroshin Yu.V. — critical revision of the draft manuscript with the introduction of valuable comments of intellectual content. All authors are responsible for the integrity of all parts of the manuscript and approval of its final version.
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received: November 15, 2024 / Revised: January 22, 2025 / Accepted: February 19, 2025 / Published: October 31, 2025
The authors declare that there are no conflicts of interest present.