Центры здоровья для взрослого населения: существующие проблемы и пути решения

Введение

В современном мире, характеризующемся ростом хронических неинфекционных заболеваний, особую значимость приобретают профилактика и формирование здоровьесберегающего поведения населения [1, 2]. Центры здоровья (ЦЗ) призваны снижать риски развития этих заболеваний путём раннего выявления факторов риска, проведения профилактических мероприятий и формирование у населения принципов здорового образа жизни [3, 4]. Однако для эффективной работы ЦЗ необходимо учитывать множество факторов. В настоящее время ведутся дискуссии относительно целесообразности присутствия ЦЗ в системе здравоохранения Российской Федерации в рамках медицинской профилактики [5–8]. Вместе с тем в новом федеральном проекте «Здоровье для каждого» запланированы мероприятия по созданию обновлённой модели ЦЗ [9]. Анализ деятельности ЦЗ позволяет оценить эффективность их работы и выявить направления, способствующие её улучшению.

Цель исследования: определить пути оптимизации деятельности ЦЗ по сохранению здоровья взрослого населения.

Материал и методы

Исследование охватило деятельность 13 функционирующих ЦЗ для взрослого населения в Нижегородской области, наряду с анализом нормативно-правовой базы, регламентирующей их работу. Для статистической обработки были использованы данные из отчётной формы № 68 «Сведения о деятельности центра здоровья», предоставленные по Нижегородской области за 2019–2024 гг. Данные представлены в виде относительных величин.

Для статистической обработки данных и графического представления были использованы программные пакеты MS Excel и JASP 0.19.3.

Результаты

По состоянию на 2024 г. ЦЗ Нижегородской области полностью укомплектованы необходимым оборудованием в соответствии с установленными стандартами¹. Однако кадровая обеспеченность остаётся неполной: укомплектованность врачебных должностей составляет 76,4%, должностей среднего медицинского персонала — 81,7%. При этом коэффициент совместительства врачей выше (1,31), чем среднего медицинского персонала (1,22).

Обращает на себя внимание снижение показателя «Обращаемость в центры здоровья для взрослого населения» с 2019 г. (рис. 1).

За исследуемый период обращаемость в ЦЗ для взрослого населения снизилась на 36,3%: с 24,4 (95% ДИ 24,2–24,6) обращений на 1000 населения Нижегородской области в 2019 г. до 15,5 (95% ДИ 15,4–15,7) — в 2024 г. (рис. 1). Пик спада пришёлся на 2020 г. — 11,4 ‰ (95% ДИ 11,3–11,5), что связано с ограничениями пандемии COVID-19. Последующее восстановление до 17,5‰ (95% ДИ 17,4–17,7) в 2023 г. сменилось новым ослаблением, что указывает на снижение интереса к посещению ЦЗ. Об этом также свидетельствуют низкие показатели повторной обращаемости (от 0,96 до 3,83‰). (Данных о структуре обращаемости по полу и возрасту отчётной формой не предусмотрено.)

 В ходе анализа контингента, обратившегося в ЦЗ для взрослого населения (рис. 2), выявлено, что показатели самообращений в ЦЗ снизились в 2,5 раза с 2019 г. (с 14,2‰ в 2019 г. до 5,6‰ в 2024 г.). В 2024 г. 37% пациентов были направлены медицинскими организациями по месту прикрепления, 36% — обратились самостоятельно, что свидетельствует о пассивности населения в вопросах профилактики заболеваний.

Также были отмечены низкие показатели направлений от работодателей по заключению врачей, ответственных за проведение периодических медицинских осмотров, которые не превышали 1,85‰ за исследуемый период.

Комплексный осмотр в центрах здоровья для взрослого населения проводится в соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 14-3/10/1-2819 «Об утверждении методических рекомендаций «Методические рекомендации «Оказание медицинской помощи взрослому населению в Центрах здоровья». Стоит отметить, что методические рекомендации не обновлялись с 2012 г. и содержат тестирования, проводимые на оборудовании, не включённом в стандарт оснащения от 2020 г. (а именно, тестирование на определение наркотических веществ в крови или моче). Также имеются расхождения между отчётной формой № 68 «Сведения о деятельности центра здоровья» и действующим стандартом оснащения ЦЗ.

Анализ частоты тестирования (таблица) выявил следующие тенденции:

• методические рекомендации не соблюдаются в полном объёме. Спирометрия не проводилась в полном объёме начиная с периода пандемии COVID-19, пульсоксиметрия — в 2021–2022 гг., что может быть связано с износом оборудования;
• стабильно высокий охват (100%) — скрининг ЭКГ (за исключением 2020 г.), оценка физического развития, стоматологический осмотр, осмотр в офтальмологическом кабинете, экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови;
• снижение использования ангиологического скрининга (с 100% в 2019 г. до 88% в 2024 г.) в связи с износом оборудования;
• низкая доступность биоимпедансометрии (58–66%), что ограничивает выявление метаболических нарушений.

Анализ ключевых документов, формирующих нормативную базу для работы ЦЗ, позволил идентифицировать существенные пробелы в действующей системе правового регулирования деятельности ЦЗ².

Методология проведения профилактических мероприятий регламентируется несколькими нормативными документами, что создаёт сложности в их интерпретации и практическом применении медицинскими работниками. Установлены расхождения между действующим стандартом оснащения ЦЗ и отчётной формой № 68 «Сведения о деятельности центра здоровья».

Согласно действующему порядку, диспансерное наблюдение за гражданами II группы здоровья с высоким сердечно-сосудистым риском возложено на врача по медицинской профилактике³. Однако процедура наблюдения за пациентами с иными факторами риска нормативно не определена, что, вероятно, и является одной из причин низких показателей динамического наблюдения в исследуемый период.

Обсуждение

Отчётные формы деятельности ЦЗ нуждаются в совершенствовании. Форма отраслевого статистического наблюдения № 68 не содержит сведений о структуре граждан, обратившихся в ЦЗ по полу и возрасту⁴. Также классификация групп здоровья отличается от установленного порядком проведения диспансеризации взрослого населения и не регламентируется в нормативно-правовых актах деятельности ЦЗ [10]. В данной отчётной форме содержится классификация по двум группам: «здоровые» и «с факторами риска». Здоровье, как оно определено в федеральных нормативных актах, представляет собой состояние благополучия человека в физической, психической и социальной сферах, исключающее наличие заболеваний и расстройств функций его органов и систем. Комплексный осмотр в ЦЗ, фокусируясь на физических показателях и отсутствии заболеваний, не оценивает ключевые составляющие здоровья — психическое и социальное благополучие. Следовательно, его результатов недостаточно, чтобы констатировать состояние «здоров» в полном смысле этого термина.

Ещё одним недостатком существующей отчётности является превалирование количественных показателей над качественными — основными показателями результативности профилактических мероприятий ЦЗ остаётся число обратившихся в ЦЗ [5], а также количество посещений, что не позволяет адекватно оценить фактическую эффективность профилактических вмешательств.

Наряду с этим отсутствует возможность оценки динамики поведенческих факторов риска у пациентов ЦЗ, что не позволяет оценить эффективность динамического наблюдения, а также деятельности школ здоровья.

Стоит отметить, что в федеральном проекте «Здоровье для каждого» в рамках нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» запланированы мероприятия по увеличению доли граждан с факторами риска, выявленными при прохождении профилактических осмотров и диспансеризации, прошедших углублённое профилактическое консультирование в ЦЗ [9]. Также планируется увеличить охват корпоративными программами по укреплению здоровья работников на местах с использованием цифровых технологий [11].

Существенный период времени исследования, выполняемые в ЦЗ, были включены в подушевой норматив финансирования. С 2025 г. в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Нижегородской области введён тариф на посещение ЦЗ с профилактической целью 2245 руб. на комплексное посещение ЦЗ⁵. Низкие показатели динамического наблюдения свидетельствуют в первую очередь о недостаточной ориентированности врачей на долгосрочную работу с пациентами по коррекции факторов риска и формированию здоровых привычек [12]. Введение отдельного тарифа на оплату труда окажет существенное влияние на функционирование ЦЗ.

Результаты анализа обосновывают следующие рекомендации по развитию нормативно-правовой базы ЦЗ:

1. Разработка региональных стандартов оценки эффективности работы ЦЗ с учётом медико-демографических особенностей (качественные показатели динамического наблюдения пациентов с факторами риска).

2. Обновление отчётных форм с учётом действующего стандарта оснащения и включением показателей, отражающих структуру обратившихся в ЦЗ и качественные аспекты профилактической работы, включая показатели федерального проекта «Здоровье для каждого».

Заключение

ЦЗ Нижегородской области выполняют важную функцию в профилактике заболеваний, однако их потенциал не используется в полной мере из-за организационных и нормативных ограничений [13–15]. Ключевыми организационными проблемами являются низкие показатели динамического наблюдения в ЦЗ, невыполнение программы комплексного обследования в полном объёме с связи с износом оборудования. Основные проблемы со стороны нормативно-правовой базы связаны с несовершенством отчётной формы о деятельности ЦЗ, преобладанием количественных показателей оценки над качественными, недостаточной разработанностью порядка проведения динамического наблюдения в ЦЗ.

Для решения выявленных проблем необходима систематическая работа по совершенствованию нормативно-правовой базы, включая создание комплексной системы индикаторов эффективности и оптимизацию отчётных форм. Особое внимание следует уделить внедрению показателей, оценивающих динамику поведенческих факторов риска у посетителей ЦЗ.

Реализация предложенных рекомендаций позволит повысить эффективность деятельности ЦЗ, улучшить качество профилактической работы и внести значимый вклад в решение стратегических задач по укреплению здоровья населения России.

¹ Приказ Минздрава РФ от 29.10.2020 № 1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях».

² Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

³ Приказ Минздрава России от 29.10.2020 № 1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях».

⁴ Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». 

⁵ Постановление Правительства Нижегородской области от 24.12.2024 № 846 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Нижегородской области на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов».