Моделирование эффективной коммуникации «врач–пациент» в организационных технологиях контроля качества медицинской помощи

Введение

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2022 г., качество взаимодействия между врачом и пациентом остаётся ключевым индикатором эффективности системы здравоохранения и включает 10 показателей по оценке качества медицинской помощи [1]. Современными исследованиями подтверждается критическая роль системы взаимодействия «врач–пациент» в достижении оптимальных клинических исходов [2–4]. Получены данные о том, что качественное взаимодействие повышает на 30–40% приверженность лечению [2] и снижает на 25% риск диагностических ошибок [5, 6].

Низкий уровень взаимодействия между врачом и пациентом в значительной степени обусловлен профессиональными факторами медицинской деятельности. По данным зарубежных исследований, превышение порога в 20 пациентов на одного врача в день сокращает среднее время консультаций до критических 7–10 мин, неизбежно приводит к формализации общения и снижению качества информирования пациентов [7, 8]. Российские исследователи подтверждают эту тенденцию, отмечая прямую корреляционную зависимость между нагрузкой и показателями удовлетворённости пациентов взаимодействием со стороны врача (r = –0,42; p < 0,01) [9]. Клинические последствия низкого уровня взаимодействия хорошо документированы в современных исследованиях. Установлено, что недостаточное качество терапевтического альянса достоверно приводит к снижению приверженности лечению у 23% пациентов [10]. Кроме того, показано, что недостаточно доверительная коммуникация увеличивает частоту диагностических ошибок врача на 18%, что создаёт дополнительные риски для безопасности пациентов [11]. Особую проблему представляет феномен профессионального выгорания среди медицинских работников. Метаанализ 17 исследований выявил статистически значимую связь между уровнем выгорания по шкале Maslach и снижением эмпатических способностей врачей (OR = 1,35; 95% ДИ 1,12–1,63) [12]. В российских исследованиях эта зависимость более выражена — в группе врачей с диагностированным синдромом выгорания частота жалоб пациентов на низкое качество коммуникации возрастает в 2,7 раза по сравнению с контрольной группой [13].

Не менее важным фактором на современном этапе является отсутствие программ развития новых коммуникативных компетенций у медицинских работников. Анализ организационных технологий выявил отсутствие стандартизированных протоколов оценки коммуникативных рисков. Отдельные данные свидетельствуют о том, что практика относительно краткосрочных тренингов коммуникативных навыков (40 ч) способна улучшить показатели взаимодействия на 22% (p < 0,05) с сохранением эффекта через 6 мес после обучения [14–16].

Анализ данных также показывает, что некритичный подход к использованию телемедицинских консультаций может влиять на контроль качества лечения в транзактном общении врача с пациентом в связи с технологическими и, возможно, психологическими ограничениями при решении более скрытых и сложных вопросов [17]. Перспективным направлением, согласно позиции ВОЗ (2021), является интеграция цифровых технологий мониторинга в существующие системы оценки качества медицинской помощи, что требует существенной модернизации подходов к подготовке медицинских кадров и разработки новых стандартов профессиональной коммуникации, прогнозных моделей для управления, учитывающих организационные особенности системы территориальных организаций здравоохранения [18]. Однако цифровые инструменты мониторинга психосоциального состояния медицинских работников не имеют широкого внедрения в российской системе здравоохранения для оперативного управления качеством обратной связи с пациентами в медицинских организациях [19, 20].

В связи с этим целью исследования явилось изучение психосоциальных механизмов эффективной коммуникации взаимодействия в системе «врач–пациент» и разработка организационных технологий его повышения.

Представлены результаты продолжения научно-исследовательской работы в рамках научного обоснования положения об управляемости системой взаимодействия «врач–пациент» на основе усовершенствования организационных технологий управления психосоциальными условиями труда медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и повышения эффективности деятельности медицинских организаций [21, 22].

Материалы и методы

Проведён одномоментный параллельный опрос 340 врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП (СВ)) и их пациентов (n = 394). Репрезентативность выборки участников опроса рассчитана в пределах 95% доверительного интервала, ошибки выборки 5%, мощности критерия 0,80 и объёма генеральной совокупности 2911 среди ВОП (СВ) и более 100 000 человек среди пациентов (на 2021 г.). Проверку нормальности распределения всех шкал проводили с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка (р < 0,01 по сравнению с нормой). Опрос проведён в 2022–2023 гг. На основе систематического анализа оценочных результатов опроса пациентов определено качество взаимодействия и их удовлетворённости медицинской помощью при разных уровнях психосоциальной характеристики врачей ПМСП (на примере общей практики) медицинских организаций г. Москвы. Оценочные результаты опроса пациентов сгруппированы по двум уровням: высокий и низкий. Деление ориентировалось на первый блок опросника EUROPEP «Взаимодействие врач–пациент» как приоритетного для оценки уровня доверия, сложившегося между врачом и пациентом. Проведены корреляционный и регрессионные анализы, рассчитаны относительный риск и отношение шансов с достоверностью р ≤ 0,05.

Для проверки точности теста определяли параметры специфичности и чувствительности по каждому фактору риска. Применён анализ бинарных показателей рисковых классов с применением метода «Древо решений». Параметры проверочных тестов соотношений между множественными факторами проанализированы с применением ROC-кривых. Первичные данные проанализированы методами качественной и количественной статистики с использованием пакета Statistica 10.

Результаты

Распределение оценочных ответов пациентов по показателям «Взаимодействие врач–пациент», «Медпомощь», «Информация и поддержка», «Доступность» имело статистически значимые различия по показателю «Удовлетворённость работой» врача в группах с уровнями «низкий» (n = 101), «норма» (n = 243) и «высокий» (n = 49) (табл. 1).

Общий балл «Удовлетворённости пациента» в группе низкого уровня «Удовлетворение от работы» ВОП (СВ) было 81,88 ± 17,22 и имело статистически значимое различие в группах «низкий — норма», «низкий — высокий» (р < 0,0001), что позволило нам анализировать тесноту взаимосвязи качества взаимодействия с пациентом в зависимости от психосоциального состояния врача при оказании медицинской помощи.

В результате анализа выявлен перечень из 18 факторов, значимо влияющих на уровень взаимодействия «врач–пациент» (табл. 2). Показано, что оценочные результаты опроса пациентов тесно связаны с психосоциальной характеристикой врача как нового коммуникативного фактора, определяющего низкий уровень взаимодействия с пациентом (p ≤ 0,01).

Рассчитаны параметры вероятностного снижения качества взаимодействия «врач–пациент» при разных уровнях оценочных баллов пациентов о качестве взаимодействия, которые зависят от психосоциальной характеристики врача при оказании медицинской помощи (табл. 3).

Получены данные о том, что выявленные 18 факторов, наиболее значимые в формировании психосоциальной нагрузки на врачей (г. Москва), достоверно повышают риск низкого уровня взаимодействия в системе «врач–пациент». Так, риск низкого взаимодействия «врач–пациент» возрастает в 11,86 раза при низкой оценке пациентами качества медицинской помощи, полученной от своего врача, более чем в 10 раз при низком уровнем удовлетворённости работой.

Далее нами были подобраны психосоциальные факторы врачебной деятельности, которые наиболее точно предсказывают изменение взаимодействия «врач–пациент». Таким образом построенная множественная регрессия позволила спрогнозировать качество взаимодействия «врач–пациент» через психосоциальную характеристику ВОП (СВ) по показателям «Вовлечённость в работу», «Неуверенность в условиях труда», «Проблемы со сном» и «Депрессивные симптомы» и получить результативные данные (рис. 1).

Полученная регрессионная модель демонстрирует, что линейная комбинация нескольких факторов (вовлечённость в работу, неуверенность в условиях труда, проблемы со сном и депрессивные симптомы) с коэффициентом (–0,01;–0,02) характеризуют силу и направление связи между этими факторами и итоговым показателем «Качество взаимодействия с пациентом», а именно с ростом значения фактора на 1 единицу измерения оценка взаимодействия снижается. Так, высокая вовлечённость в работу, неуверенность в условиях труда, проблемы со сном и депрессивные симптомы у врача ассоциированы с более низкой оценкой взаимодействия с пациентом и являются предиктором снижения удовлетворённости пациентов качеством взаимодействия со своим врачом. Наибольшее влияние среди изученных факторов оказывают депрессивные симптомы (коэффициент –0,02).

Показано, что средние значения показателя «Взаимодействие врач–пациент» снижаются при повышении негативного влияния психосоциальных факторов на врача на 0,01 по показателям «Вовлечённость в работу», «Неуверенность в условиях труда», «Проблемы со сном» и на 0,02 — по показателю «Депрессивные симптомы». Качество модели определено коэффициентом детерминации R² = 28,1 (р < 0,0001).

Моделирование механизмов повышения качества взаимодействия в системе «врач–пациент» было проведено на основе метода «Древо решений» с использованием множественного и межфакторного анализа факторов рисков: по мнению 40,6% пациентов, эти факторы влияют на формирование низкого уровня взаимодействия со стороны врача. Путём последовательного использования аналитических показателей по «ветке» пациентов из разных социальных групп и факторов, определяющих ведущее психосоциальное состояние врачей («Выгорание», «Проблемы со сном», «Конфликты на рабочем месте», «Неуверенность в условиях труда»), были смоделированы механизмы вероятности развития низкого взаимодействия до 0,00% или его повышения до 93,8% (рис. 2).

Получены данные о том, что риск низкого взаимодействия в системе «врач–пациент» повышается с 40,6% до 93,8% при влиянии множественных факторов на психосоциальное состояние врачей. Так, низкое взаимодействие в группе пациентов с социальным статусом «Пенсионер» обусловлено оценочной характеристикой врача по психосоциальным показателям «Выгорание» (≥ 250,0 баллов), «Проблемы со сном» (≥ 200,0 баллов) и «Неуверенность в условиях труда» (≥ 350,0 баллов). Риск низкого взаимодействия в этой системе может снижаться до 60% при условии, когда оценочный результат врача по показателю «Неуверенность в условиях труда» составляет < 350,0 баллов. Этот фактор относится к управляемым в деятельности медицинской организации.

Риск низкого взаимодействия в системе «врач–пациент» по «ветке» пациентов с социальными статусами «Работающий», «Инвалид по заболеванию», «Студент», «Безработный» снижается с 40,6 до 0,0% при влиянии множественных факторов с низкими значениями оценочных результатов психосоциальных показателей врачей: «Выгорание» (< 250,0 баллов), «Проблемы со сном» (< 200,0 баллов) и «Неуверенность в условиях труда» (< 350,0 баллов). При этом показано, что если оценка фактора «Неуверенность в условиях труда» выше (≥ 350,0 баллов), риск низкого взаимодействия в данной группе увеличивается до 18,6%. Превенция критических уровней по одному этому показателю может в значительной степени изменить качество взаимодействия «врач–пациент». Проверочные тесты качества модели «Древа решений» по рисковым классам низкого уровня взаимодействия ВОП (СВ) и пациентов характеризуются высокой специфичностью — 84,3% (табл. 4).

Таким образом, на примере алгоритма прогноза риска низкого взаимодействия «врач–пациент» в разных социальных группах пациентов показаны механизмы изменения (повышения/снижения) этого показателя через управление психосоциальными факторами на рабочем месте врача. Исходя из установленного алгоритма, операционные технологии управленческих решений по усилению кадровых ресурсов должны включать превентивные меры снижения критических уровней влияния психосоциальных факторов производственной среды и дифференцированный подход с учётом индивидуального реагирования врачом на факторы профессиональной деятельности.

Обсуждение

Согласно последним рекомендациям ВОЗ (2023), качество взаимодействия между врачом и пациентом остаётся ключевым индикатором эффективности системы здравоохранения. Существует большая вариабельность показателей в результатах научных исследований: до 30% — в странах Северной Европы [17, 23], 33,7% — в Российской Федерации [24]. В наших исследованиях показатель был выше и составил 40,6% среди ВОП (СВ) г. Москвы [25]. Многочисленные научные данные последних лет подтверждают, что низкий уровень взаимодействия между врачом и пациентом в значительной степени обусловлен профессиональными факторами медицинской деятельности [26, 27].

В нашей работе показано, что выбранный методический подход к изучению психосоциальных рисков в профессиональной среде врача является инструментарием для комплексной оценки психосоциальной характеристики врача (общеврачебной практики) как самостоятельного коммуникативного фактора, формирующего качество взаимодействия с пациентами.

Предложенный алгоритм прогноза для управления рисками низкого взаимодействия врача и пациента был учтён при разработке и дальнейшей апробации организационных технологий по превенции рисков снижения удовлетворённости работой и выгорания ВОП (СВ), что позволило за 3 мес повысить показатели коммуникативной эффективности от 8,48 до 30,31% по 15 позициям оценочной шкалы опросника COSPOQ III [22, 28].

Ограничение исследования. Исследование было ограничено репрезентативной выборкой ВОП (СВ) и пациентов медицинских организаций, оказывающих ПМСП в г. Москве.

Заключение

Научно обоснованы методология и методический подход к управлению качеством взаимодействия «врач–пациент», включающие мониторинг психосоциальных факторов производственной среды на основе проведения одномоментного параллельного опроса врачей и пациентов, что позволило получить корректные данные о состоянии исследуемой области. Показано, что удовлетворённость работой ВОП является значимым коммуникативным фактором и определяет необходимость разработки персонализированных профилактических мероприятий в медицинских учреждениях г. Москвы. Предложенная прогнозная модель основана на разработке методик раннего выявления и превенции психосоциальных факторов производственной среды, направленной на повышение медико-социальной эффективности трудовых ресурсов, и предполагает консолидацию усилий медицинских, психологических и управленческих специалистов.