Результаты внедрения системы мониторинга суицидального поведения в Свердловской области

Введение

Суициды и суицидальные попытки (СП) являются актуальными проблемами для систем здравоохранения многих стран мира. Согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уровень самоубийств в мире составляет 726 тыс. человек в год, при этом Россия входит в топ-10 стран по числу завершённых суицидов [1, 2]. Самоубийство является 17-й по значимости причиной смерти в целом, а также занимает 4-е место среди причин смерти у молодых лиц в возрасте 15–29 лет [3]. Ещё более тревожно то, что фактические показатели суицидов могут быть даже выше, чем сообщалось, из-за стигматизации, неправильной классификации и ограниченных систем наблюдения. Сведения о суицидах, приводимые в статистических отчётах и научных публикациях, могут существенно разниться из-за отсутствия стандартизированной методики сбора первичной эпидемиологической информации.

За последние 20 лет уровень самоубийств в России постепенно снижается (с 39,1 на 100 тыс. в 2000 г. до 23,4 в 2010 г. и 11,3 в 2020 г.) [4], однако не достигает уровня, оцениваемого ВОЗ как низкий (< 10) [3]. При этом уровень самоубийств сильно различается между российскими городами, а разница между регионами может доходить до 10 раз. Например, в «суицидологическом рейтинге» лидируют Дальневосточный, Сибирский и Приволжский федеральные округа с уровнем самоубийств в 2020 г. 16,2 случая на 100 тыс. населения [5].

Уровень самоубийств, как правило, выше в регионах с низким социально-экономическим статусом [6, 7]. Социальная депривация, безработица, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, недостаточный уровень медико-социальной и психиатрической помощи и т. д. также являются факторами риска самоубийств [6–8]. Понимая многообразие причин, обусловливающих существенную разницу в уровне суицидов между различными регионами, допускаем, что сведения о суицидах и СП, приводимые в статистических отчётах и научных публикациях, могут существенно разниться из-за отсутствия стандартизированной методики сбора первичной эпидемиологической информации.

Считается, что среди основных направлений превентивной работы наиболее значимы выявление и оказание специализированной помощи лицам с высоким риском суицида. К подтверждённым группам риска с наибольшей угрозой относятся индивидуумы, совершившие СП. В качестве объективного показателя, который иллюстрирует уровень суицидальной активности населения и рекомендован экспертами ВОЗ, является соотношение числа лиц, погибших от суицида (завершённых суицидов), к количеству СП [9, 10]. Но отсутствие регистрации СП в реальной практике позволяет ориентироваться на данные статистической модели, согласно которой в среднем по России этот показатель составляет 1:20 [9, 11].

Огромную роль в предупреждении суицидов оказывает служба профилактики суицидов, принципы организации и структура которой зависят от культурно-исторических, этнических, социально-экономических условий страны [12]. Специалисты указывают на эффективность межведомственного взаимодействия при организации системы превентивных стратегических мер в отношении самоубийств [13]. Ещё в 1911 г. на первом съезде психиатров России В.М. Бехтеревым была предложена многоуровневая программа профилактики суицидов, направленная на нейтрализацию суицид-провоцирующих факторов посредством оздоровления социальной сферы в совместной работе государственных и общественных институтов [14]. По мнению экспертов, в организации эффективной деятельности системы здравоохранения по предупреждению суицидов важную роль играет эпидемиологическое отслеживание статистики самоубийств и СП. Информация, предоставляемая на основе данных эпидемиологического надзора в отношении СП и актов самоповреждения с обращением в медицинские учреждения, способствует устранению пробелов в ключевых областях знаний и повышению качества помощи для лиц, обращающихся в медицинские учреждения после СП и актов самоповреждения. Единообразный подход к эпиднадзору в отношении СП и актов самоповреждения с обращением в медицинские учреждения способствует пониманию глобальной картины СП и актов самоповреждения. Создание устойчивых и долгосрочных систем эпидемиологического надзора в отношении СП и актов самоповреждения с обращением в медицинские учреждения позволяет выявлять пациентов, которые повторно обращаются в медицинские учреждения по тем же поводам и подвержены факторам риска, связанным с повторением таких попыток или актов [15].

Свердловская область, будучи крупнейшим индустриальным центром Российской Федерации, характеризуются высоким уровнем экономического и социального благополучия [16, 17]. Исторически сложилось, что психиатрическая служба Министерства здравоохранения Свердловской области имеет большой опыт межведомственного и внутриведомственного взаимодействия при решении различных социально-значимых проблем, ассоциированных с психическим здоровьем [18–20]. Эти особенности явились своеобразными предпосылками к тому, что в 2009 г. внутрипсихиатрический мониторинг суицидальной активности населения был дополнен данными службы скорой медицинской помощи, а в 2019 г. Министерство здравоохранения Свердловской области существенно усовершенствовало эту работу, обеспечив сбор данных о лицах, совершивших суицидальные действия, во всех государственных медицинских организациях независимо от их профиля. В 2019 г. вышел Приказ Минздрава Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области от 24.09.2019 № 1878-п «О совершенствовании мониторинга и профилактики суицидального поведения среди населения в Свердловской области» с целью оперативного получения данных о суицидологической обстановке, проведения мониторинга суицидального поведения, развития суицидологической помощи на территории Свердловской области с опорой на развитие междисциплинарного и межведомственного взаимодействия психиатрической службы Минздрава области с государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения: многопрофильными больницами, станциями скорой медицинской помощи, областным бюро судебно-медицинской экспертизы, прокуратурой Свердловской области, министерством юстиции Свердловской области, муниципальными средними образовательными учреждениями.

Цель исследования — анализ показателей суицидальной активности в Свердловской области за 2019–2023 гг. как отражение результатов мониторинга суицидального поведения.

Материалы и методы

В исследовании были использованы статистические данные о летальных суицидах ГАУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (бюро СМЭ) за 2019–2023 гг.; статистические данные о самоповреждениях с суицидальной целью скорой медицинской помощи (СМП) Свердловской области за 2019–2023 гг.; данные мониторинга СП, осуществляемого в соответствии с приказом Минздрава Свердловской области от 24.09.2019 № 1878-п; данные федеральной статистики.

Результаты

Данные о суицидальных действиях, совершённых и зарегистрированных в Свердловской области в 2019–2023 гг., представлены в табл. 1.

Согласно полученным данным бюро СМЭ в Свердловской области с 2019 г. наблюдается постепенное снижение количества погибших от самоубийств, достигая минимальных значений в 2023 г. Лидирует по распространённости суицидов Южный округ — 9,03 на 100 тыс. населения. Далее следует Западный округ, где отмечена неблагоприятная динамика, показатель повысился с 5,04 до 6,8 на 100 тыс. населения. Следующим по распространённости является Горнозаводской округ (6,2 на 100 тыс. населения). Снизилась распространённость суицидов в 2023 г. в Восточном округе — 5,9 на 100 тыс. населения (7,9 на 100 тыс. населения в 2022 г.), продолжается динамика по снижению данного показателя (8,8 на 100 тыс. населения в 2021 г.). В Северном округе показатель составил 5,5 на 100 тыс. населения. В Екатеринбурге сохраняются относительно благоприятные показатели, но при этом остановилось их снижение (примерно, 5,1 случая на 100 тыс. населения). Количество незавершённых суицидов по данным СМП за 2019–2023 гг. изменилось с 2874 в 2019 г. до 2499 в 2023 г. Соотношение числа смертей от суицида и СП в 2023 г. составило приблизительно 1:14. В целом за 5 лет соотношение суицидов и СП в Свердловской области составило 1:9,1.

В 2023 г., как и в 2022 г., наибольший показатель выявленных СП отмечается в Горнозаводском округе — 72,6 на 100 тыс. населения (рисунок).

Далее по распространённости СП следует Западный округ (68,9). Рост произошёл из-за значимых изменений в Первоуральске — 101,9 выявленных случая в 2023 г., 72,2 в 2022 г. и 48,23 в 2021 г. Показатель СП на 100 тыс. населения в Екатеринбурге в 2023 г. (59,8) почти равен показателю по области (60,9). По сравнению с относительно стабильными данными 2020–2022 гг. показатель снизился. В Северном округе показатель попыток суицида снизился в 2023 г., он на 3,5% ниже среднего по области. Показатели Северного округа достаточно равномерные, не отмечается экстремальных изменений. Относительно благоприятная динамика показателя сохраняется в Восточном округе в 2023 г. — 56,2 на 100 тыс. населения. Показатель СП в 2023 г. в Южном округе составил 50,01 на 100 тыс. населения, т. е. уменьшился на 2% к показателю 2022 г. и на 14% по сравнению с показателем 2021 г. и оказался ниже данных прежних лет.

По данным мониторинга СП в соответствии с приказом № 1878-п обнаружен рост по всем округам (табл. 2).

Так, по области фиксируемое мониторингом число попыток в 2023 г. составило 2811 или 68,6 на 100 тыс. населения. По данным мониторинга, Горнозаводской округ также лидирует по числу СП — 74,3. Основной рост показателя отмечался также за счёт городского населения. В Западном округе отмечен также существенный рост СП с 25,4 в 2021 г., 56,6 в 2022 г. до 72,1 в 2023 г. По данным мониторинга, число СП в Екатеринбурге несколько снизилось среди взрослых при росте выявляемости этого показателя у несовершеннолетних. В Северном округе по данным мониторинга показатели СП близки к 2022 г. По данным мониторинга, показатели СП в Восточном округе за 2022–2023 гг. стабильны и находятся на уровне 59 на 100 тыс. населения. В Южном округе данные мониторинга демонстрируют снижение показателей на 25% в 2022 г., но небольшое увеличение в 2023 г. — 48,8.

Отдельной крайне важной проблемой, вызывающей серьёзные опасения медиков и общественности, является рост самоубийств среди несовершеннолетних. Так, в 2023 г., по данным СМП (табл. 3), зарегистрировано 249 случаев СП несовершеннолетних или 27,6 на 100 тыс. населения (юноши 56, как и в 2022 г., девушки 193; в 2022 г. — 170).

За описываемый период наибольшее число СП зафиксировано в Екатеринбурге — 100 случаев (однако роста в сравнении с 2022 г. практически нет, а в сравнении с 2021 г. этот показатель снижен на 2%). Выраженный рост числа СП отмечается в Южном округе: 41 случай — на 58% больше относительно 2022 г. Далее по распространённости СП следует Западный округ — 40 случаев. В Горнозаводском округе — 30 случаев, в Северном округе — 20. Наименьший показатель СП зафиксирован в Восточном округе — 18 случаев.

Обсуждение

Авторы настоящей статьи избегают сравнения результатов мониторинга в Свердловской области с показателями других субъектов Российской Федерации вследствие региональных методологических различий в получении данных по суицидальной активности.

Согласно данным бюро СМЭ с 2019 г. в Свердловской области количество погибших от самоубийств сокращается до 178 случаев в 2023 г. Несмотря на объективные экономические трудности, социальные ограничения, изоляцию и нарастание тревожности, вызванные пандемией COVID-19 [21], количество завершённых суицидов в 2020 г. было на 21,2% меньше, чем в предыдущем, — 2019 г. Эти данные свидетельствуют о том, что качество жизни свердловчан и доступность медицинской, в том числе психиатрической и психотерапевтической помощи, в кризисных ситуациях позволяют сохранять значительное число жизней.

Количество СП (незавершённых суицидов) по данным СМП за эти же годы также снижалось и к 2023 г. составило 2499 или 61 случай на 100 тыс. населения. За 5 лет соотношение суицидов и СП в Свердловской области составило в среднем 1:9,1. Авторы статьи высказывают предположение, что указанная динамика показателя свидетельствует об организационной этапности процесса суицидологического мониторинга: от первичного налаживания междисциплинарного и межведомственного контакта между всеми участниками этой работы в 2019 г., до формирования более устойчивых рабочих связей к 2023 г., обеспечивающих психиатрическую службу Свердловской области более полными и стабильно получаемыми данными. Это позволяет выстраивать дальнейшую системную работу, направленную на снижение рисков повторных суицидов у лиц, совершивших СП, чтобы суицидальный процесс оказался прерван и завершённый суицид был предотвращён.

Опираясь на статистические данные, предоставляемые скорой медицинской помощью, а также врачей приёмных отделений многопрофильных больниц, которые в большинстве случаев являются службами первого контакта с лицами, совершающими СП, можно констатировать, что в 2023 г. в большинстве муниципальных образований Свердловской области отмечается тенденция к снижению распространённости СП. Исключение составили Горнозаводской и Западный округи, где повысилось число регистрируемых случаев, что в целом, являясь большим плюсом для расширения контингента, получающего специализированную поддержку, негативно отразилось на статистических показателях. Предполагаем, что динамика распространённости СП в вышеуказанных округах детерминирована несколькими факторами, в том числе организационным, поскольку эти территории с некоторой ретардацией включились в эту работу.

По данным мониторинга СП, осуществляемого в соответствии с приказом Минздрава Свердловской области от 24.09.2019 № 1878-п, напротив, отмечается рост по всем округам, который можно объяснить закономерной динамикой организационного процесса. Фактически, информация, изложенная в настоящей статье, отражает закономерный путь, который суждено пройти любому проекту: от разработки организационно правовых и регуляторных документов, информирования специалистов различного профиля, участвующих в сборе информации о СП и суицидах, маршрутизации и налаживанию между ними взаимодействия. С другой стороны, эти данные оказались ожидаемо выше, т. к. включают сведения, поступающие из других, кроме СМП, источников: врачи поликлиник, врачи приёмных отделений многопофильных больниц, участковые психиатры, участковых уполномоченных полиции. При том, что число попыток выросло на 6,5% к 2022 г., этот рост может быть связан не с истинным ростом попыток, а с улучшением процесса регистрации.

По данным ряда авторов, в России с 2010 по 2020 г. частота суицидов среди подростков выросла в 3 раза и ожидается, что в следующие десятилетия число самоубийств в этой возрастной группе будет расти быстрыми темпами [22–24]. Традиционно многолетний анализ показателей СП среди несовершеннолетних осуществляется по данным СМП, и в 2023 г. было зарегистрировано 249 случаев, что продолжило рост незавершённых суицидов среди несовершеннолетних, отмеченный с 2020 г. При этом обнаружена разница числа СП несовершеннолетних, зафиксированных традиционно бригадами СМП, и результатов работы мониторинга СП, регламентированной приказом № 1878-п. Постепенный разрыв в показателях СМП и мониторинга, достигший в 2023 г. практически двукратного значения, предположительно свидетельствует о том, что мониторинг СП в Свердловской области достиг в своём организационном развитии этапа стабилизации и позволяет опираться уже на новые данные. Авторы настоящей статьи, безусловно, понимают необходимость дальнейшей оценки, получаемых в мониторинге сведений на предмет их надёжности и валидности.

Главной задачей мониторинга СП является не сбор максимально доступных данных о СП, эта информация является инструментом, необходимым для предотвращения повторных попыток, прерывания СП, профилактики суицидов посредством оказания специализированной помощи детскому, подростковому, взрослому населению. Совершенствуясь, мониторинг СП оказывает стимулирующее влияние на развитие специализированной суицидологической помощи населению. Таким образом, происходит системная самопотенциация, что, вероятно, можно расценивать как зрелость этой организационной структуры.

Ограничения исследования. Отсутствие сравнений результатов мониторинга суицидальных действий в Свердловской области с аналогичными показателями в других субъектах Российской Федерации. При проведении исследования были проанализированы данные о летальных суицидах бюро СМЭ, данные о самоповреждениях с суицидальной целью СМП и данные мониторинга СП в Свердловской области за 2019–2023 гг., что представляет собой достаточную референтную выборку.

Заключение

Таким образом, на примере статистических данных, полученных путём мониторинга СП населения Свердловской области, выявлена динамика показателей СП за период с 2019 по 2023 г. Обнаружена положительная тенденция к снижению числа завершённых суицидов.

Полученные данные наглядно показывают, что внедрение новой системы мониторинга позволяет тщательнее регистрировать случаи суицидальных действий. Авторы статьи объясняют это более эффективным многоканальным способом получения информации о СП, что обусловлено налаженным междисциплинарным и межведомственным взаимодействием.

Более чёткая идентификация лиц, находящихся в группе с высоким риском суицида, а также расширение числа тех, кто получает помощь в постсуицидальный период, способствуют снижению смертности от самоубийств в области.