Методы комплексной оценки общественного здоровья в связи с факторами среды обитания на основе использования интегральных показателей. Описательный обзор (сообщение 2)

Формирование адекватных стратегий в области общественного здравоохранения и социально-экономического развития требует надёжных инструментов для измерения и сравнения состояния здоровья населения. Как показано в первом сообщении [1], эволюция таких инструментов прошла путь от простых одномерных показателей заболеваемости и смертности к более сложным интегральным метрикам, учитывающим не только продолжительность, но и качество жизни [2, 3]. К числу последних относятся показатели, основанные на таблицах смертности и учитывающие компоненту здоровья, такие как ожидаемая продолжительность здоровой жизни и её аналоги (годы здоровой жизни, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) без функциональных ограничений и хронической усталости), которые позволяют оценить условно «здоровые» годы жизни в популяции [4, 5].

Однако оценка достигнутого уровня здоровья представляет лишь одну сторону комплексного анализа. Не менее важной задачей для планирования ресурсов, установления приоритетов и оценки эффективности вмешательств является измерение потерь здоровья — того бремени болезней и преждевременной смертности, которое несёт общество. Для решения этой задачи были разработаны принципиально иные показатели, наиболее известным из которых является «годы жизни, скорректированные на нетрудоспособность» (ОПЖ без функциональных ограничений и хронической усталости; Disability-Adjusted Life Years, DALY), состоящий из двух показателей: годы потерянной жизни (YLL) и годы, прожитые с инвалидностью (YLD), и использующийся в глобальном мониторинге здоровья в рамках исследования «Глобальное бремя болезней» [6, 7]. В свою очередь показатель «годы жизни с поправкой на качество» (Quality-Аdjusted Life Year, QALY), изначально разработанный для экономической оценки медицинских технологий, фокусируется на субъективной оценке состояний здоровья, позволяя сопоставлять эффективность разнородных вмешательств на основе стандартизированных метрик (опросников) [8].

Параллельно с развитием показателей, оценивающих продолжительность, качество жизни и её потери, сформировался ещё один распространённый класс инструментов оценки здоровья — композитные (составные, синтетические) или индексные показатели. Их появление и развитие тесно связаны с осознанием того, что здоровье населения детерминировано сложным сочетанием социальных, экономических, экологических и поведенческих факторов [9, 10]. Попытки отразить эту многомерность привели к созданию индексов, объединяющих десятки различных показателей в одну агрегированную оценку.

Исторически первыми примерами являются система McGranahan и Индекс физического качества жизни [11, 12]. Наиболее широкое признание получил Индекс человеческого развития [13]. Современные разработки в данной области, такие как Индекс здоровья Англии, демонстрируют дальнейшую детализацию, охватывая несколько «доменов»/групп показателей [14]. Основное преимущество подобных индексов заключено в способности отразить интуитивно понятное, комплексное, единое представление о состоянии популяционного здоровья и благополучия, однако их построение сопряжено с серьёзными методологическими вызовами, такими как выбор и взвешивание «важности» отдельных компонент, проблемы агрегации и валидации и др. [15].

Таким образом, если первое сообщение было посвящено анализу одномерных показателей и показателей на основе таблиц смертности, оценивающих достигнутый уровень здоровья, то актуальность настоящего сообщения заключается в систематическом описании и сравнении: показателей, оценивающих потери и бремя здоровья населения (DALY, QALY); композитных/индексных показателей, интегрирующих множество детерминант здоровья в многомерную оценку.

Цель данного сообщения — описать принципы построения, методологические особенности, области применения, преимущества и ограничения интегральных показателей здоровья населения, сконцентрированных на оценке бремени болезней (DALY, QALY) и многомерных композитных индексах. Детальный анализ рассматриваемых групп показателей позволит сформировать целостное представление о современном аналитическом инструментарии в области комплексной оценки общественного здоровья, необходимом для принятия обоснованных решений в условиях ограниченных ресурсов и растущих требований к социальной справедливости и эффективности систем здравоохранения.

Настоящее исследование представляет собой вторую часть нарративного (описательного) обзора научной литературы, продолжающего работу, изложенную в первом сообщении [1]. Обзор направлен на систематизацию знаний о группах интегральных показателей здоровья населения, не рассмотренных ранее, с акцентом на их методологические основы, области применения, а также на сравнительные характеристики.

Для достижения цели исследования был осуществлён поиск научных публикаций в международных реферативных базах данных Scopus и Web of Science, а также в специализированной поисковой системе PubMed. Основной акцент был сделан на публикациях за последние 30 лет, отражающих современное состояние проблемы. Для формирования корпуса релевантных источников использовали следующие ключевые слова и их комбинации на русском и английском языках: сводный индекс здоровья, составные показатели здоровья, интегральные показатели здоровья, индекс здоровья, многомерные меры здравоохранения, сводные показатели здоровья населения, показатели разрыва/неравенства в здоровье, composite health index, composite health indicators, integral health indices, health index, multidimensional health measures, summary measures of population health, DALY or disability-adjusted life year, YLL or year of life lost, YLD or years lived with disability, QALY or quality-adjusted life year, GBD or global burden of disease. Первоначальный поиск по комбинациям терминов проводился в заголовках, ключевых словах и аннотациях статей. Дополнительно применялся метод «снежного кома»* [16].

В итоговый анализ вошли: методологические статьи, описывающие концепцию, расчёт и свойства показателей DALY, QALY, а также композитных индексов здоровья; обзорные статьи и доклады международных организаций (ВОЗ, ОЭСР, ООН, Всемирный банк), критически анализирующие данные группы показателей; исследования, демонстрирующие применение данных показателей для сравнительной оценки здоровья населения. В основном анализировались публикации на английском языке.

Из анализа исключены: работы, посвящённые исключительно клиническим или нишевым эпидемиологическим аспектам без выхода на уровень интегральных популяционных оценок; исследования, фокусирующиеся на одномерных показателях и показателях, основанных на таблицах смертности (дожития), подробно рассмотренных в первом сообщении (ОПЖ, годы здоровой жизни и др.) [1]; публикации, недоступные в полнотекстовом формате.

Отобранные публикации подвергались качественному анализу согласно выбранной тематике исследования, при этом основное внимание уделялось историческому и концептуальному контексту (предпосылки создания, теоретическая база), методологии построения (описание алгоритмов расчёта, исходных данных, основные допущения и ограничения), сравнительным характеристикам (выявление преимуществ и недостатков каждого показателя), областям применения (определение типичных и потенциальных сфер использования — глобальный и национальный мониторинг, экономическая оценка, планирование здравоохранения, оценка социального неравенства).

Выполненный обзор релевантной научной литературы по заданным критериям позволил установить основные показатели в области оценки бремени болезней населения и составных/индексных показателей, сведённых для наглядности и сравнительного анализа в обобщающую таблицу с описанием основных характеристик, преимуществ и ограничений показателей.

Помимо показателей, с помощью которых выполняется оценка здоровых лет жизни населения, имеется другой набор показателей, сконцентрированных на имеющихся потерях (потенциальных резервах) здоровья населения и обременении различными состояниями недееспособности. Наиболее актуальным и релевантным показателем, используемым для данного рода оценок, является DALY, состоящий из показателей YLL и YLD.

YLL — производный показатель таблиц смертности, определяющий уровень преждевременной смертности (общей; по отдельным причинам) населения на основе частоты и возраста смертей. По существу, данный индикатор представляет собой меру воздействия фактора риска (в данном случае причина смерти) на население с возможностью получения дезагрегированных оценок (вкладов) по возрасту или полу. Как и в случае с показателем ОПЖ, было бы ошибочно рассматривать его в контексте индивидуальной жизни [22]. Преимуществами YLL являются простота расчёта при построенной таблицы смертности, получение количественной оценки вклада конкретной причины смерти в конкретной возрастной группе, возможность оценки экономического эффекта при имеющихся стоимостных характеристиках лет «жизни» как таковой, в том числе в целом для общества [23, 24]. Неопределённостью показателя является вариативность выбора референсного социально приемлемого уровня ОПЖ среди конкретного населения, т. к. от данного значения зависит совокупная оценка потерь, как правило, для сопоставительных оценок используется максимально зафиксированный уровень ОПЖ среди человеческих популяций [25]. При помощи данного показателя можно оценить потерянные годы жизни и по условно предотвратимым причинам смерти [26].

YLD представляет собой меру оценки степени воздействия нефатальных болезненных состояний на население, приводящих к снижению качества проживаемой жизни, как произведение числа случаев данных состояний на степень их тяжести и длительности течения. Показатель дополняет индикатор YLL, показывая степень обременения в обществе состояниями, ограничивающими здоровье как таковое с его физической, психической и социальной компонентами, эквивалентными случаям смерти. Преимуществом индикатора является возможность сравнительной оценки величины социально взвешенного «ущерба» между отдельными состояниями «нездоровья» (классы заболеваний, нозологические формы) по критерию степени «тяжести». К недостаткам индикатора относят относительную субъективность весовых коэффициентов «тяжести», а также ограничения в плане оценки коморбидности нескольких состояний.

Сумма показателей YLL и YLD характеризует собой сводный индикатор DALY. Показатель представляет собой совокупную оценку имеющихся потерь здоровья населения вследствие сложившегося воздействия факторов риска на здоровье людей, фиксируемых в виде случаев смерти или состояний снижения дееспособности (отклонения от «идеального» уровня здоровья), т. е. маркирует «разрыв» между текущей и «идеальной» медико-демографической ситуацией. В отличие от группы показателей, оценивающих годы здоровой жизни, DALY аддитивен и способен декомпозироваться на вклады от отдельных причин заболеваний/смерти в различных возрастных группах, связанных с широким набором факторов риска. Данное свойство особенно полезно при определении приоритетности той или иной группы нозологий, группы населения и воздействующих на него факторов, что позволяет обоснованно подходить к мероприятиям по планированию в области целенаправленного улучшения медико-демографической ситуации, реализации потенциальных резервов общественного здоровья и благополучия с учётом ограниченности ресурсов. После его разработки и внедрения показатель получил широкое распространение в межрегиональных и межстрановых оценках здоровья населения, отвечает концепции социальной справедливости в отношении здоровья (как базовой ценности для всех), т. е. соответствует практически всем желаемым критериям, предъявляемым для сводных (интегральных) показателей здоровья [3]. Имеющиеся ограничения показателя методологически связаны с расчётом двух его компонентов (YLL и YLD): выбор референсного значения ОПЖ, проблема учёта коморбидности состояний нездоровья человека, а также значения весовых коэффициентов тяжести как отдельных, так и коморбидных состояний; целесообразность учёта ставки дисконтирования [27] (и её значения) будущих выгод от устранения причины нездоровья населения; учёт общей заболеваемости (распространённости, превалентности) или, чаще используемой, первичной заболеваемости (инцидентности) [28].

QALY был разработан в конце 1960-х гг. изначально для анализа экономической эффективности медицинских вмешательств в двух вариантах: затраты–эффективность и затраты–полезность [29]. Получаемые в анализе коэффициенты описывают стоимость получения единицы эффекта для здоровья от вмешательства или когда необходима общая единица измерения для сравнения различных типов вмешательств и программ. По своей сути QALY отражает количество прожитых лет в определённом качественном состоянии (средневзвешенное по времени качество жизни), при этом качество жизни оценивается стандартизованными инструментами, описывающими такие элементы здоровья, как степень подвижности, когнитивные способности, уровень социального функционирования и др. [30] по шкале от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье). Основным недостатком является отсутствие эталонного консенсусного понимания здоровья как такового и его качества (ценности разных групп людей касательно разных аспектов здоровья), что отражается наличием множества инструментов оценки его составляющих, которые описывают как общие, так и специфические состояния, характерные для конкретных болезней. Вместе с тем показатель теоретически более гибок в отношении оценки коморбидности состояний в сравнении с DALY.

Принципиально иным подходом к оценке общественного здоровья, медико-демографической ситуации является построение индексных показателей (композитных, многомерных, комплексных, синтетических), сочетающих в себе несколько одномерных показателей (иногда десятков). Развитие данного подхода является альтернативой совокупной, последовательной интерпретации нескольких разрозненных показателей [31]. Исторически появление составных индексов и методов их построения обусловлено необходимостью приблизительной многомерной оценки сложно формализуемых систем и концепций (здоровье населения, качество жизни, социально-экономическое развитие, благополучие, устойчивость и др.). По некоторым оценкам, число официальных составных показателей достигает свыше 400 единиц, характеризующих экономические, политические, экологические, социальные условия [32]. Истоками происхождения составных индикаторов являлись потребности экономистов в оценке общего уровня социально-экономического благосостояния и развития, т. к. прежняя ориентация лишь на внутренний валовый продукт не давала целостного понимания о социальной системе в целом, о степени распределения ресурсов [31]. Один из первых опытов включения компоненты здоровья населения (ОПЖ и уровень потребления белка животного происхождения) в оценку общего уровня благосостояния выполнен D.V. McGranahan в 1971 г. при составлении композитного показателя, учитывающего охват различных компонент (областей, секторов, измерений) жизнедеятельности общества, доступность и риски дублирования данных [18]. Другой вариант построения композитного показателя (индекса физического качества жизни) включал в себя показатель ОПЖ и младенческую смертность [19]. В дальнейшем концепция и методики построения составных показателей развивались, однако наиболее широкое распространение они получили после появления индекса человеческого развития, в котором одна из компонент представляет совокупное здоровье населения показателем ОПЖ [20].

Широкая вариативность возможного набора показателей и отсутствие единого общепринятого понимания концепций здоровья, качества жизни, благополучия и др. до сих пор стимулируют исследователей на создание новых композитных показателей [33]. Зачастую подобные композитные показатели затрагивают несколько сфер жизнедеятельности людей и носят явный междисциплинарный характер в их интерпретации и социально-политический контекст их применения. Однако имеются область-ориентированные (специфические) составные показатели, характеризующие общественное здоровье в целом, в частности Индекс здоровья Англии, состоящий из трёх доменов (блоков) информации (здоровые люди, здоровый образ жизни, здоровые места), 14 субдоменов (подгрупп) (поведенческие факторы риска, условия труда, жилищные условия и др.), 71 показателя (ОПЖ, предотвратимая смертность, младенческая смертность и др.) [21]. Заинтересованность в метриках популяционного здоровья присутствует и среди частных организаций, например HealthPartners (некоммерческий поставщик медицинских услуг). Подход, выработанный данной организацией, подразумевает учёт трёх компонентов здоровья: текущий уровень здоровья, устойчивость здоровья, благополучие [34]. Имеются и другие частные инициативы по разработке и продвижению интегральных показателей здоровья [35].

Сильной стороной индексных показателей является получение интуитивно понятного общего представления об изучаемом объекте/системе, включающих в себя одновременную оценку сразу нескольких аспектов. Возможность построения композитного показателя из различного набора одномерных индикаторов делает данный инструмент более гибким для решения разнообразных задач. Вместе с тем имеются неопределённости при построении данных индексов, такие как набор областей измерения и конкретных индикаторов (показателей), корреляции между ними (компромисс между избыточностью и надёжностью индекса), их типа, а также процедур нормализации, взвешивания, агрегации, валидации [36, 37]. Методика построения композитных показателей также подразумевает включение других составных индексов в их расчёт для более детального представления изучаемого объекта, при этом может снижаться качество интерпретации итогового значения показателя [38]. В настоящее время использование композитных показателей имеет широкое распространение для мониторинга ситуации в той или иной области экономики или государственной политики, например в ЕС количество подобных показателей — свыше 200 [39].

Выводы и рекомендации, сформулированные в обзоре, основываются исключительно на критическом анализе опубликованных данных и не являются результатом собственных эмпирических исследований или экспертиз, проведённых авторами. В данном нарративном обзоре не было систематической стратегии поиска информации по типам исследования/источников, дате публикаций, авторам, журналам и т. д. Приоритет отдавался концептуально основополагающим историческим документам, описывающих саму методику построения показателя.

Заключение

Проведённый нарративный обзор по второй части, касающейся методологического инструментария для комплексной оценки общественного здоровья, позволяет сделать ряд выводов.

Во-первых, показатели, оценивающие бремя болезней и потери здоровья (DALY, QALY), являются наиболее значимым аналитическим ресурсом для приоритизации вмешательств и экономического обоснования управленческих решений в системах охраны здоровья и благополучия граждан. DALY, с его способностью к аддитивной декомпозиции по причинам, возрастам и факторам риска, остаётся «золотым стандартом» для глобального и национального мониторинга неравенства в здоровье и определения стратегических направлений по снижению предотвратимой смертности и инвалидности. QALY, основанный на субъективных оценках, позволяет сравнивать эффективность разнородных медицинских технологий при фармакоэкономических оценках. Однако оба показателя не лишены фундаментальных методологических недостатков, связанных с субъективностью выбора весов тяжести состояний (особенно коморбидных), выбором референтных значений в максимальной продолжительности жизни.

Во-вторых, композитные (индексные) показатели — от исторических (система McGranahan, Индекс физического качества жизни) до современных (Индекс здоровья Англии, подходы частных организаций) — демонстрируют эволюцию от узконаправленных метрик к сложным, многосоставным системам индикаторов. Их главным преимуществом является способность интегрировать множество социальных, экономических, экологических и поведенческих детерминант здоровья в единую, интуитивно понятную оценку, что делает их эквивалентным инструментом при межсекторальных взаимодействиях, мониторинга благополучия и оценки эффективности социальной политики. Наиболее признанные из них, такие как Индекс человеческого развития, уже стали неотъемлемой частью рутинных международных сопоставлений. Вместе с тем их разработка и интерпретация сопряжены с повышенными рисками, обусловленными субъективизмом в выборе, взвешивании и агрегации компонентов, что требует строгого следования методологическим руководствам и тщательной валидации.

В-третьих, наблюдается чёткая тенденция к диверсификации и контекстуализации интегральных показателей. Помимо классических метрик, развиваются индексы, ориентированные на благополучие, психическое здоровье, экологическую устойчивость, социальное неравенство и цифровизацию. Установленная вариативность отражает растущее понимание здоровья как многомерного феномена, комплексной системы, но одновременно создаёт риск фрагментации и затрудняет выбор единого инструмента для принятия решений.

Таким образом, ни один из рассмотренных интегральных показателей не является универсальным или «идеальным». DALY и QALY оптимальны для анализа потерь и экономической эффективности при определении наиболее довлеющих над населением угроз. Композитные индексы незаменимы при комплексной оценке детерминант здоровья с уклоном в межведомственное планирование. Выбор конкретного инструмента должен диктоваться чётко поставленными задачами, доступностью и качеством данных, а также требуемым уровнем детализации при оценке. Перспективным вектором развития данного направления, вероятнее всего, является разработка прозрачных, адаптивных и методологически строгих наборов показателей, где интегральные метрики разных типов могут дополнять друг друга, обеспечивая целостное и обоснованное представление о здоровье населения для формирования эффективной, справедливой и научно обоснованной политики в области здоровьесбережения и профилактики заболеваний.

* Выявление значимых работ по спискам литературы в уже отобранных публикациях (обзорах, методологических статьях, отчётах международных организаций).