Анализ динамики показателей кадрового обеспечения врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики и врачами-пульмонологами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь взрослому населению

Введение

Пневмония как широко распространённое заболевание, оказывающее значительное воздействие на здоровье населения трудоспособного возраста, ведущее к потере производительности и нередко приводящее к летальным исходам, является не только важнейшей медико-социальной, но и экономической проблемой современного общества [1]. В разные периоды (до пандемии COVID-19) в России ежегодное число случаев заболеваний пневмонией насчитывало от 600 до 800 тыс. [2]. На фоне массового распространения COVID-19 показатель заболеваемости пневмонией среди взрослого населения увеличился практически в 3,8 раза — с 410,0 на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2019 г. до 1541,0 в 2020 г. [3, 4].

В большинстве случаев пневмония протекает в нетяжёлой форме, не требующей обязательной госпитализации и определяющей возможность оказания медицинской помощи данным пациентам в амбулаторных условиях [5]. В контексте первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) при пневмонии предопределён комплекс мероприятий по профилактике, лечению, а также последующей медицинской реабилитации пациентов. В то же время важнейшую роль в оказании медицинской помощи населению при пневмонии играет ресурсная база системы здравоохранения, ключевым компонентом которой выступает наличие квалифицированных кадров в медицинских организациях [6]. Оказание ПМСП пациентам с пневмонией осуществляется врачами следующих категорий: первичная врачебная — врачами-терапевтами участковыми (ВТУ) и врачами общей практики (ВОП), первичная специализированная — врачами-пульмонологами (ВП) [7]. В динамике с 2011 по 2020 г. было зафиксировано суммарное сокращение врачей данных специальностей практически на 10% [8]. Причём значимое снижение показателя произошло среди ВТУ, в то время как число ВОП и ВП за данный период, напротив, незначительно увеличилось (в пределах 5–8%).

Кроме того, одна из важнейших проблем российского здравоохранения заключается в дефиците кадровых ресурсов и в выраженных территориальных диспропорциях в обеспечении населения врачебным персоналом [9–11]. Особенно интенсивно территориальное неравенство проявляется в аспекте обеспеченности населения ВП: показатели в разных субъектах Российской Федерации отличаются практически в 5 раз [8]. Также отмечается дисбаланс в уровнях организации медицинской помощи, выраженный в избыточной концентрации специалистов в стационарах и их дефиците в амбулаторно-поликлинической сети (лишь 5% ВП работают непосредственно в поликлиниках) [12].

В целом, существующая территориальная и организационная несоразмерность трудовых ресурсов здравоохранения не позволяет предоставить равную доступность и качество медицинской помощи взрослому населению и создаёт определённые риски в обеспеченности системы здравоохранения кадровым потенциалом [13]. В частности, дефицит квалифицированного медицинского персонала является одной из ведущих проблем, препятствующих эффективному лечению пациентов с пневмонией в амбулаторных условиях. Так, при нехватке врачей, с одной стороны, данные пациенты сталкиваются с трудностями в своевременном получении необходимой консультации и лечения (особенно в условиях сезонных подъёмов заболеваемости или эпидемий), а с другой — увеличивается рабочая нагрузка на имеющийся персонал, что повышает риск диагностических и лечебных ошибок, а также может приводить к несоблюдению установленных клинических рекомендаций и затруднять проведение профилактических мероприятий [14, 15].

В связи с этим проблема кадрового обеспечения, в том числе при оказании ПМСП взрослому населению при пневмонии, приобретает релевантность для региональных систем здравоохранения и требует углублённого изучения и поиска стратегических управленческих решений для её эффективного решения [16, 17].

Цель исследования — провести анализ и оценить динамику показателей кадрового обеспечения ВТУ, ВОП и ВП, оказывающих ПМСП взрослому населению.

Материалы и методы

В методологическую базу исследования интегрированы статистический, аналитический и сравнительный методы.

При выполнении исследования использовалась информация о количестве врачей, непосредственно задейст-вованных в оказании ПМСП взрослому населению Санкт-Петербурга при пневмонии в амбулаторных условиях. В данную когорту были включены ВТУ, ВОП и ВП. Массив данных был получен за 2015–2024 гг. из формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации». В рамках настоящего мониторинга был проведён анализ кадрового потенциала за 10-летний период без акцентированного рассмотрения периода пандемии COVID-19 для выделения устойчивых тенденций и закономерностей в развитии трудового ресурса в сфере ПМСП за продолжительный срок, независимо от чрезвычайных обстоятельств. Инструменты для оценки и интерпретации полученных данных представлены абсолютными и относительными величинами. Основываясь на официальных статистических данных и информации о численности населения Санкт-Петербурга в возрасте 18 лет и старше, предоставленной Петростатом, рассчитаны и проанализированы ключевые индикаторы количественной оценки кадрового потенциала медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с пневмонией в амбулаторных условиях: обеспеченность населения врачами по разным специальностям; укомплектованность штатных должностей по занятым должностям и физическим лицам; коэффициент совместительства. Для углублённого изучения изменений данных величин во времени и выявления закономерностей построены динамические ряды и определены основные показатели временно́го ряда. В роли инструмента для эффективного анализа временны́х рядов и графической визуализации направлений изменений использованы линии тренда в сочетании с расчётом коэффициента достоверности аппроксимации (R²). Для сравнения показателей и проверки статистической значимости различий между ними применён критерий Стьюдента при условии порогового значения вероятности ошибочной оценки p = 0,05. Для статистической обработки данных использовано программное обеспечение Microsoft Office Excel 2019.

Результаты

В рамках настоящего исследования проводился многоаспектный анализ количественных характеристик кадрового потенциала по отдельным специальностям врачей, принимающих участие в оказании медицинских услуг взрослому населению крупного города при заболевании пневмонией в амбулаторных условиях. При этом основным объектом внимания стали врачи, оказывающие ПМСП контингенту в возрасте 18 лет и старше в соответствии с территориально-участковым принципом.

В составе медицинских кадров, оказывающих врачебную ПМСП населению Санкт-Петербурга при пневмонии в 2024 г., главенствующую позицию занимали ВТУ (82,2%), в то время как ВОП формировали сравнительно небольшой сегмент (17,8%). Кроме того, доля последних за 10-летний период сократилась в 1,3 раза (t = 4,0; p < 0,05).

В Санкт-Петербурге за последние 10 лет число физических лиц ВТУ увеличилось в 1,5 раза (с 1311 человек в 2015 г. до 2010 в 2024 г.). В динамике с 2015 по 2024 г. демонстрировался стабильный рост как штатных должностей ВТУ с 1850,8 до 2369,5 (показатель наглядности — 128,0%), так и занятых — с 1681,5 до 2200,8 (показатель наглядности — 130,9%) (рис. 1). Вместе с тем расчёт и оценка величины ежегодного темпа прироста (или снижения) численности должностей ВТУ позволяет более подробно продемонстрировать особенности динамики кадрового потенциала в Санкт-Петербурге. Так, в отношении оценки изменения численности штатных должностей стоит отметить, что наибольший прирост отмечался в период с 2017 по 2018 г. и с 2018 по 2019 г. — на 6,8 и 6,6% соответственно. В 2019–2022 гг. тренд к увеличению показателя сохранялся (темп прироста был в диапазоне 2,3–4,5%). В последующий период наблюдалась незначительная убыль показателя (на 2,1%), а в 2024 г. — снова рост (на 2,6%). Оценивая динамику показателя по занятым должностям, в 2016 и 2022 гг. отмечалась его убыль, в остальные периоды — рост, наиболее выраженный с 2018 по 2019 г. и с 2022 по 2023 г. (темп прироста — +8,8% и +6,0% соответственно).

В рамках настоящего исследования углублённое изучение состояния кадровых ресурсов проводили с помощью оценки показателя укомплектованности, рассчитанного по занятым должностям и физическим лицам. Так, в Санкт-Петербурге за последние 10 лет укомплектованность штатов ВТУ занятыми должностями в целом незначительно (t < 2) снизилась (на 2,2%), при этом значение показателя в указанный период варьировало от 86,0% до 93,6% (табл. 1). В разрезе детального анализа динамики (с 2015 по 2024 г.) укомплектованности штатных должностей ВТУ, рассчитанной по занятым должностям, был выявлен неоднозначный характер изменений: рост показателя был зафиксирован в 2017, 2019, 2020, 2023 гг.; в остальные периоды — его убыль, более выраженная в 2018 г. (темп снижения — –3,9%). В то же время отмечалась позитивная динамика в отношении укомплектованности штатных должностей ВТУ физическими лицами: за 10-летний период показатель увеличился в 1,2 раза, поднявшись с 70,8% до 84,8% (t = 10,9; p < 0,05). С показателями укомплектованности штатных должностей непосредственно ассоциирован коэффициент совместительства. С 2015 по 2024 г. данный коэффициент среди ВТУ снизился с 1,3 до 1,1 (показатель наглядности — 84,6%).

Обеспеченность взрослого населения ВТУ в Санкт-Петербурге с 2015 по 2024 г. увеличилась на 45,1% с 3,0 до 4,3 на 10 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше; данный рост статистически значимый (t = 10,3; p < 0,05) (рис. 2).

Число физических лиц ВОП за период с 2015 по 2024 г. в Санкт-Петербурге увеличилось на 12,1% (с 389 до 436 человек). Наибольшее значение показателя было зафиксировано для Санкт-Петербурга в 2019 г. — 460 человек.

В Санкт-Петербурге за 10-летний период число штатных должностей ВОП практически не изменилось, составив в 2024 г. 580,3 (табл. 2). При этом в динамике с 2015 по 2024 г. периоды роста (2016, 2018, 2021 и 2022 гг.) показателя чередовались с периодами снижения (2017, 2019, 2020, 2023, 2024 гг.). С 2015 по 2024 г. число занятых должностей ВОП увеличилось с 481,5 до 507,3 (показатель наглядности — 105,3%).

В Санкт-Петербурге за последние 10 лет показатель укомплектованности штатных должностей ВОП, рассчитанный по занятым должностям, увеличился с 82,8 до 87,4%; данный рост является статистически значимым (t = 2,2; p < 0,05). В период наблюдения стоит отметить выраженное снижение показателя с 83,4% в 2017 г. до минимального значения, зафиксированного в 2018 г. — 76,5% (t = 3,1; p < 0,05). Укомплектованность штатных должностей ВОП физическими лицами за 10 лет возросла с 66,9 до 75,1% (t = 3,0; p < 0,05). Стоит отметить, что в период с 2018 по 2019 г. был отмечен наиболее выраженный рост показателя укомплектованности и по занятым должностям, и по физическим лицам (темп прироста составил 10,1 и 10,2% соответственно). Коэффициент совместительства в 2023 г. снизился до 1,1 (темп снижения — –8,3%); в остальные периоды был равен 1,2. Обеспеченность населения ВОП в Санкт-Петербурге за 10 лет увеличилась на 6,1% и в 2024 г. составила 0,94 на 10 тыс. взрослого населения, однако данный рост не является значимым (t < 2).

В динамике в последние 10 лет в Санкт-Петербурге число физических лиц ВП увеличилось на 30,0%: с 60 человек в 2015 г. до 78 человек в 2024 г. При этом наиболее выраженный рост данной величины был зафиксирован в 2017 г. (темп прироста — +13,8%). Снижение числа физических лиц ВП наблюдалось в 2016, 2018 и 2019 гг. (темп убыли — –3,3, –1,5 и –9,0% соответственно).

При оценке динамики кадрового потенциала ВП, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, стоит отметить, что в период с 2015 по 2024 г. наблюдался рост как штатных, так и занятых должностей (на 6,3 и 18,4% соответственно). В Санкт-Петербурге в период с 2015 по 2024 г. показатель укомплектованности кадров ВП имел тенденцию к увеличению как по занятым должностям, так и по физическим лицам (на 11,3 и 22,4% соответственно) (табл. 3). При этом статистически значимым был рост укомплектованности штатных должностей по занятым должностям в 2022–2024 гг. с 72,6 до 88,5% (t = 3,1; p < 0,05); при расчёте по физическим лицам — с 55,3% в 2021 г. до 71,6% в 2024 г. (t = 2,6; p < 0,05). За 10-летний период выявлено положительное изменение со стороны коэффициента совместительства ВП: его уровень снизился на 14,3%.

С 2015 по 2024 г. в Санкт-Петербурге показатель обеспеченности ВП находился на уровне 0,13–0,17 на 10 тыс. взрослого населения. Следует отметить, что после 2020 г. наметилась тенденция к росту данного показателя, наиболее показательна она была в 2021 г. (показатель роста — 111,2%).

Обсуждение

Анализ, проведённый за последние 10 лет, выявил очевидное преобладание ВТУ среди медицинского персонала, оказывающего ПМСП взрослому населению Санкт-Петербурга, в том числе при пневмонии, доля которых в 2024 г. составила 82,2% (ВОП — 17,8%). Данная диспозиция прежде всего обусловлена различными требованиями к уровню профессиональной подготовки данных врачей. Так, процесс становления ВОП отличается сложностью и длительностью и предполагает прохождение ряда образовательных этапов.

В Санкт-Петербурге в последние 10 лет в отношении ВТУ отмечается тенденция к росту как штатных и занятых должностей, так и физических лиц. Позитивная динамика наблюдается в изменении показателя укомплектованности штатных должностей физическими лицами врачей данной специальности. Так, показатель вырос с 70,8% в 2015 г. до 84,8% в 2024 г. Это увеличение является статистически значимым (t = 10,9; p < 0,05), что свидетельствует о существенном прогрессе в укреплении кадрового потенциала. Согласно имеющимся данным, средняя укомплектованность ВТУ по России достигла практически 80,0% в 2022 г., демонстрируя схожую положительную динамику [18]. Коэффициент совместительства среди ВТУ в Санкт-Петербурге за 10 лет уменьшился на 15,4% с 1,3 до 1,1; последнее значение соизмеримо со средним по России (1,06 в 2022 г.) [19]. Обеспеченность ВТУ в Санкт-Петербурге в последние 4 года была на уровне 4,3–4,4 на 10 тыс. взрослого населения, превышая среднее значение по России практически в 1,3 раза [18]. Благоприятный тренд к увеличению показателя отмечается как в Санкт-Петербурге (наибольший темп прироста за указанный период — 12,7%), так и в других регионах странах [20].

Число физических лиц ВОП за 10 лет увеличилось в Санкт-Петербурге на 12,1%, при этом число штатных должностей врачей данной специальности за указанный период в целом практически не изменилось (в динамике с 2015 по 2024 г. вектор изменений был разнонаправленным), а число занятых — возросло на 5,3%. Установленные тенденции отразились и на показателе укомплектованности ВОП, который имел тенденцию к росту как при расчёте по занятым должностям, так и по физическим лицам (за 10 лет на 5,6 и 12,3% соответственно). В России уровень показателя был несколько ниже [21]. Так, в 2022 г. в целом по стране укомплектованность штатных должностей ВОП физическими лицами составила 69,0%, а в Санкт-Петербурге — 70,2% [18]. Стоит отметить, что уровень укомплектованности физическими лицами штатов ВОП был ниже, чем ВТУ (к примеру, в 2024 г. в Санкт-Петербурге: 75,1 против 84,8% (t = 5,0; p < 0,05)). Коэффициент совместительства был около 1,2 как в Санкт-Петербурге, так и по России. Анализ обеспеченности населения ВОП в Санкт-Петербурге за последние 10 лет продемонстрировал отсутствие существенных колебаний: показатель варьировал в диапазоне от 0,88 до 1,03 врача на 10 тыс. взрослого населения. Однако при сравнении со общероссийскими и региональными (например, с Северо-Западным федеральным округом) показателями его уровень оставался стабильно высоким (в 2022 г. выше в 1,6 и 1,5 раза соответственно) [22, 23].

При оценке обеспечения медицинских организаций первичного звена здравоохранения в Санкт-Петербурге ВП за последние 10 лет наблюдается положительная динамика к увеличению как числа должностей (штатных и занятых), так и численности физических лиц (на 6,3, 18,4 и 30,0% соответственно). Благоприятные изменения находят отражение и в росте укомплектованности штатов, однако, несмотря на данный тренд, уровень показателя не является достаточным и составляет на 2024 г. 71,6% (укомплектованность физическими лицами). Положительная динамика развития кадрового потенциала ВП сказывается на снижении напряжённости коэффициента совместительства с 1,4 до 1,2. Показатель обеспеченности ВП в 2015–2021 гг. варьировал в пределах от 0,13 до 0,15 на 10 тыс. взрослого населения и был сопоставим со средним значением по Российской Федерации (0,12–0,14 на 10 тыс. населения) [8]. При этом в последние 3 года в Санкт-Петербурге отмечается тенденция к его увеличению до 0,16–0,17 на 10 тыс. взрослого населения.

Принимая во внимание то обстоятельство, что более чем 2/3 пациентам с пневмонией медицинская помощь может быть оказана в амбулаторных условиях, развитие и укрепление кадрового потенциала медицинских организаций первичного звена здравоохранения является гарантом доступности и высокого качества предоставляемых медицинских услуг при данном заболевании. Соответственно, в условиях дефицита медицинских кадров возникает необходимость принятия эффективных организационных мер [24, 25].

Ограничение исследования. Материалы исследования ограничены итогами анализа кадрового потенциала, занимающегося оказанием ПМСП взрослому населению на территории Санкт-Петербурга на основе формы № 30 за 10 лет.

Заключение

Представленный мониторинг, охватывающий анализ кадрового потенциала за 10-летний период без особого акцента на события «ковидных годов», является важным инструментом оценки долговременных тенденций в области здравоохранения. Так, в Санкт-Петербурге в целом наблюдаются прогресс в развитии кадрового ресурса медицинских организаций, обеспечивающих оказание ПМСП взрослому населению, в том числе при пневмонии. Наблюдаемая положительная динамика выразилась в увеличении показателя укомплектованности врачебных должностей и повышении обеспеченности населения как «врачами первого контакта», так и ВП.

Однако, несмотря на наличие в целом позитивных изменений в обеспечении врачебным персоналом медицинских организаций, оказывающих ПМСП взрослому населению крупного города при пневмонии, актуальным остается вопрос об оптимальном числе и рациональной структуре кадров. С одной стороны, сохраняется дефицит врачебных кадров, значительно выраженный для ВОП и ВП (показатель укомплектованности штатов физическими лицами недостаточен и составляет 75% и менее); с другой стороны, наблюдается стагнация в развитии института общей врачебной практики, проявляющаяся в превалировании ВТУ над ВОП в структуре врачебного персонала, оказывающего помощь в амбулаторных условиях по участковому принципу.

В рамках исследования мониторинг изменений показателей кадрового потенциала обозначил наличие чёткой зависимости: увеличение уровней обеспеченности и укомплектованности врачей сопровождается снижением напряжённости коэффициента совместительства (наиболее отчетливо данная закономерность проявилась в отношении ВП).

В условиях дефицита кадровых ресурсов для увеличения доступности ПМСП, в том числе при пневмонии, целесообразным является внедрение управленческих решений с использованием таких организационных инструментов, как оптимальное использование медицинского персонала с перераспределением обязанностей между врачами, медицинскими сёстрами и немедицинским персоналом, оптимизация маршрутизации пациентов и активное использование телемедицинских и других современных цифровых технологий.

С целью повышения уровня обеспеченности и укомплектованности врачами первичного звена и оптимизации структуры медицинского персонала необходимо детально изучить основные факторы, оказывающие влияние на привлечение и закрепление врачей ПМСП, а также стимулирующие интерес и мотивацию специалистов к работе в данном направлении профессиональной деятельности.