Введение

Внебольничная пневмония (ВП) — распространённое инфекционное заболевание с острым течением, характеризующееся очаговыми поражениями лёгких и оказывающее существенное воздействие на показатели заболеваемости и смертности среди населения [1–7]. К ВП относятся случаи, которые возникают за пределами медицинских организаций или в течение 48 ч после госпитализации [8, 9].

Микробиологическая диагностика при ВП включает культуральное исследование мокроты или других респираторных образцов, венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллёзной антигенурии, ПЦР-диагностику, иммуносерологические исследования [10, 11]. Стоит обратить внимание на то, что, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Внебольничная пневмония у взрослых», амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования для рутинной диагностики не рекомендуются¹. Целесо-образными считаются данные исследования у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой антибиотикотерапии, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учётом клинических, эпидемиологических факторов риска [12, 13]. Всем госпитализированным пациентам рекомендуется микроскопическое исследование мокроты, но при проведении анализа экстренных извещений на случаи ВП в большинстве случаев мокрота отсутствует или её сбор затруднён.

Таким образом, современные подходы к расшифровке ВП с учётом этиологического агента не всегда позволяют эффективно контролировать распространение данной инфекции, в связи с чем заболеваемость сохраняется на высоком уровне, а нагрузка на систему здравоохранения возрастает [1].

Официальная регистрация пневмоний по форме № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» введена в Российской Федерации только с 01.01.2011. С 2019 г. в форму № 2 внесены дополнения в части более детальной разбивки по инфекционным агентам [1, 12].

Эпидемиологические исследования ВП показывают высокий уровень заболеваемости данной инфекцией, и Липецкая область не является исключением.

Цель исследования — изучение эпидемического процесса ВП на территории Липецкой области в 2011–2024 гг. и оценка связи с заболеваемостью гриппом и острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ).

Материалы и методы

В исследовании применяли аналитический, логический, эпидемиологический и статистический методы. Данные о заболеваемости населения получены из официальных форм статистической отчётности № 1 и № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Роспотребнадзора и рассчитаны на 100 тыс. населения (нас.) соответствующего возраста. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием общепринятых методов вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel (2010). Графическую обработку материалов проводили с использованием пакета Microsoft Excel (2010). Корреляционный анализ произведён на основе расчёта коэффициента корреляции Спирмена².

Результаты

По результатам ретроспективного анализа (2011–2024 гг.) на территории Липецкой области отмечается рост в 1,7 раза заболеваемости совокупного населения (с 450,5 на 100 тыс. населения в 2011 г. до 800,8 в 2024 г.), среднемноголетний показатель (СМП) составил 604,23 на 100 тыс. населения (рис. 1). В многолетней динамике отмечены периоды спада и подъёма заболеваемости. Так, наименьший уровень зарегистрирован в 2014 г. — 353,32 случая на 100 тыс. населения, а максимальный приходится на 2020 г. — 1194,78 случая на 100 тыс. населения.

Внутригодовая динамика заболеваемости ВП имеет выраженную сезонность с наибольшим удельным весом в осенне-зимний период (60,7%) (рис. 2) При проведении корреляционного анализа взаимосвязи многолетней заболеваемости гриппом, ОРВИ (суммарно) и ВП отмечается слабая корреляционная связь, при этом выявлена связь средней силы между заболеваемостью ОРВИ, гриппом и вирусными пневмониями, однако статистическая значимость выявленной связи отсутствует.

В структуре заболеваемости преобладало взрослое население — 70,3 ± 0,3%. Среди детей подавляющее число заболевших зарегистрировано в возрастной группе 7–14 лет — 32,2 ± 0,6%, следующая по значимости группа риска — дети от 3 до 6 лет — 26,3 ± 0,5%.

До пандемии дети до 17 лет (893,5 на 100 тыс. населения) болели в 2,3 раза чаще взрослых (372,8 на 100 тыс. населения). Во время и после пандемии COVID-19 заболеваемость взрослых увеличилась более чем в 2 раза (838,8 на 100 тыс. населения), при этом статистические различия между данными возрастными группами исчезли. Удельный вес заболевших взрослых вирусными и бактериальными пневмониями выше, чем удельный вес заболевших детей (88,4 и 70,9% соответственно).

Не выявлено достоверных различий между частотой заболевания ВП совокупного населения жителей города (626,8 на 100 тыс. населения) и сельских поселений (571,4), однако до пандемии COVID-19 городские дети (1065,11 на 100 тыс. населения) болели достоверно чаще (в 1,7 раза), чем дети сельских поселений (642,38).

По данным ретроспективного анализа результатов лабораторных исследований ВП с 2018 г. установлено, что в период до пандемии COVID-19 в структуре заболевших доминирующим возбудителем являлась Mycoplasma pneumoniae (18,0%) и другие бактериальные патогены суммарно (62,3%), грипп и другие респираторные вирусы (респираторно-синтициальный вирус, парагрипп) занимали 3,7 и 10,2% соответственно. В 2020–2022 гг. COVID-19 занял лидирующие позиции и практически вытеснил все прочие возбудители — доля находок составила 54–85%, удельный вес бактериальных возбудителей варьировал от 9 до 29%. В 2023–2024 гг. в связи с полной отменой ограничительных мероприятий в популяцию снова вернулись бактериальные агенты: M. pneumoniae — 13–30%; другие бактериальные патогены суммарно — около 34%; респираторные вирусы — 11–13%; COVID-19 — 4–11% (рис. 3).

Таким образом, по данным проведённого анализа в 2024 г. нерасшифрованными остались около 72% ВП (СМП — 50% ВП; среди взрослых — 50%; среди детей — 59,3%).

Стоит отметить, что в 2023 г. показатель заболеваемости ВП значительно возрос и составил 1006,51 на 100 тыс. населения, что на 42,4% выше СМП и в 2 раза выше среднего российского показателя (таблица).

В осенний период 2023 г. в области был зарегистрирован выраженный подъём заболеваемости пневмониями, обусловленный широкой циркуляцией M. pneumoniae. Заболеваемость пневмонией, вызванной M. pneumoniae, выросла в 14,6 раза (98,47 на 100 тыс. населения в 2023 г. против 6,73 на 100 тыс. населения в 2022 г.), СМП был превышен в 28,5 раза. Заболеваемость взрослого населения возросла в 1,7 раза и составила 758,1 на 100 тыс. контингента (в 2022 г. — 435,4), среди детей — в 2,5 раза (до 1537,56; в 2022 г. — 596,96). Доля детей 7–14 лет в структуре заболевших увеличилась с 4,6% в 2022 г. до 18,5% в 2023 г., заболеваемость данного контингента выросла в 8,5 раза (с 233,9 на 100 тыс. контингента в 2022 г. до 19988,3 в 2023 г.).

В 2023 г. на территории региона в организованных детских коллективах зарегистрировано 12 групповых очагов ВП с числом пострадавших 93 человека, в том числе 91 — дети до 17 лет. Этиологическим фактором всех вспышек была M. pneumoniae.

В 2024 г. заболеваемость ВП (800,8 на 100 тыс. населения) снизилась и достигла уровня СМП.

Ранжирование территорий области по СМП заболеваемости ВП (без учёта 2020–2022 гг.) определило 7 территорий с высоким уровнем (в том числе г. Липецк) (> 592,7 на 100 тыс. населения), для 6 территорий характерен повышенный уровень, для 7 — умеренный (< 448,7).

В структуре смертности от инфекционных заболеваний населения Липецкой области за 2011–2024 гг. (без учёта периода пандемии COVID-19) ВП занимают лидирующие позиции, на них приходится 64,8% случаев. При этом до 2019 г. смертность имела тенденцию к снижению, но ситуация резко изменилось в годы пандемии COVID-19 — в 2020 г. показатель смертности возрос до 31,66 на 100 тыс. населения. В последние годы (2022–2024 гг.) показатель стабилизировался, но при этом сохраняется в 4,3 раза выше уровня 2011 г., а темп прироста относительно 2011 г. составил 331,5% (рис. 4).

Обсуждение

Результаты исследования показали, что в многолетней динамике заболеваемости ВП в Липецкой области отмечались спады и подъёмы заболеваемости, при этом максимальные значения приходились на 2020 г., что является следствием пандемии COVID-19 и связано с изменениями учёта случаев заболеваний ВП, обусловленных новой коронавирусной инфекцией (изначально случаи ВП, вызванные SARS-CoV-2, учитывались совместно с пневмониями вирусной этиологии [14], что значительно изменило структуру заболеваемости) [15–19].

Наибольший удельный вес регистрируемых заболеваний приходился на осенне-зимний период — 60,7% от общего числа заболевших, что согласуется с результатами других исследований [1]. Проведённый корреляционный анализ взаимосвязи многолетней заболеваемости гриппом, ОРВИ (суммарно) и ВП выявил слабую степень корреляции между совокупной заболеваемостью гриппом и ОРВИ и уровнем заболеваемости ВП. Установлена связь средней силы между заболеваемостью гриппом, ОРВИ и ВП, однако статистическая значимость полученных результатов отсутствует (p > 0,05), что указывает на влияние дополнительных факторов, которые определяют уровень заболеваемости ВП [20].

Различия в частоте заболеваний детей и взрослых нивелировались после пандемии COVID-19. Вероятно, это может быть связано как с аномальными значениями заболеваемости в указанный период, так и с ограниченным объёмом выборки.

В 2023 г. в детских коллективах региона были зарегистрированы групповые очаги ВП, обусловленные M. pneumoniae. Активная вовлечённость в эпидпроцесс детского населения была связана с влиянием данного возбудителя и возросшей частотой регистрации ВП микоплазменной этиологии в образовательных организациях.

Результаты многочисленных исследований подчёркивают высокую изменчивость состава обычной микрофлоры верхних дыхательных путей. Следовательно, при использовании лабораторных методов для анализа различных клинических образцов крайне важна тщательная оценка идентифицированных микроорганизмов. Необходимо чётко отличать колонизацию от инфекционного процесса, т. к. для верной интерпретации микробиологических данных требуется определённый подход, позволяющий определить, является ли обнаруженный микроорганизм причиной заболевания.

В современной литературе отсутствует общепринятый консенсус относительно того, какие именно микроорганизмы и в каком количестве следует рассматривать как этиологически значимые. Некоторые исследователи полагают, что обнаружение в мокроте Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и других коагулазоотрицательных стафилококков, Enterococcus spp. и Candida spp. скорее указывает на контаминацию образца микрофлорой верхних дыхательных путей, чем на их роль в качестве возбудителей заболевания. Другие учитывают любые микроорганизмы, если они встречаются в мокроте в концентрации 10⁵ КОЕ/мл, третьи — в концентрации 10⁶ КОЕ/мл, четвертые — 10⁴ КОЕ/мл [8, 11].

Экспресс-расшифровка этиологии пневмоний проводится методом ПЦР-исследования биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей. По данным литературы, в случае невозможности получения биологического материала из нижних дыхательных путей допускается использовать мазки из верхних дыхательных путей (объединённый мазок из носоглотки и задней стенки глотки), при получении положительного результата этиология пневмонии считается предположительно установленной. Реализация данного подхода способствует снижению удельного веса пневмоний неуточнённой этиологии [12].

По данным анализа, в 2024 г. нерасшифрованными остались 72% ВП. Это согласуется с результатами других исследований [15, 21–24] и отражает малодоступность молекулярно-генетических методов исследования в медицинских организациях.

Ограничения исследования. При изучении заболеваемости ВП на территории Липецкой области проведён анализ данных официальных форм статистической отчётности № 1 и № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» Роспотребнадзора по Липецкой области за 2011–2024 гг.

Заключение

Анализ полученных данных демонстрирует неустойчивую эпидемическую ситуацию по ВП в Липецкой области.

Значимость пневмонии не только как тяжёлой нозологической формы, но и как индикатора опасных инфекций в настоящее время не вызывает сомнения. Важной задачей является разработка нормативных документов с целью профилактики ВП, в том числе в различных организованных коллективах.

Современные подходы к диагностике не обеспечивают оперативное выявление этиологического агента, из-за чего большое количества случаев ВП остаются с неустановленным возбудителем (72%), что требует пересмотра показаний к этиологической расшифровке изложенных в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и их гармонизации с нормативными актами Роспотребнадзора.

Для микробиологического контроля за ВП рекомендуется применять комплексный диагностический подход, который должен учитывать клинические и этиологические факторы, информацию из эпидемиологического анамнеза, а также включать высокочувствительные лабораторные исследования и диагностические протоколы. Это позволит проводить обследование пациентов независимо от сроков развития заболевания, степени его тяжести и проводимой антибиотикотерапии. Однако молекулярно-генетические методы, основанные на гибридизации нуклеиновых кислот и ПЦР, в большинстве медицинских организаций остаются малодоступными.

Несмотря на активную реализацию профилактических и противоэпидемических мер, пневмония остаётся одним из наиболее распространённых заболеваний органов дыхания и одной из основных причин смертности от инфекционных болезней. Данная ситуация подчёркивает необходимость постоянного контроля и совершенствования подходов к диагностике, учёту и профилактике ВП. Трудности в идентификации возбудителей ВП в медицинской практике затрудняют объективную оценку текущей эпидемиологической ситуации.

¹ СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», 2021.

² Коэффициент ранговой корреляции Спирмена. URL: https://math.semestr.ru/corel/spirmen.php