Введение

Проблема профессионального выгорания (ПВ) сотрудников приобретает всё большее значение и наблюдается практически во всех отраслях экономики. При этом ПВ в здравоохранении приобретает особую важность, поскольку медицинская деятельность предъявляет повышенные требования к профессиональным навыкам и отсутствию ошибок, а снижение эффективности медицинских кадров может приводить к неблагоприятным последствиям для пациентов [1–4].

Обеспечение безопасности пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи является приоритетной задачей современного здравоохранения [1, 3]. По данным исследования Всемирной организации здравоохранения, состояние стресса приводит к увеличению риска медицинской ошибки на 300% [5]. В современных условиях врач по своей сути является руководителем лечебного процесса, и чем более сложная задача стоит перед клиницистом, тем больший объём организаторских способностей от него требуется [6].

При этом подчинёнными врача являются не только средний и младший медицинский персонал, но и специалисты смежных профилей, которых он привлекает в качестве консультантов в рамках лечебного процесса. В то же время распределение ролей постоянно меняется в зависимости от решаемых задач [6].

Для отделений хирургического профиля характерна определённая специфика, обусловленная более сложной организацией процессов хирургического лечения. Для врачей хирургических специальностей характерна ненормируемая продолжительность рабочего дня и большее количество и интенсивность ночных дежурств. Важным фактором также является необходимость командной работы в ходе лечебного процесса, что ведёт к значительному подавлению индивидуальных особенностей медицинских работников [6, 7].

Специфика современной кардиохирургии обусловлена её высокотехнологичностью и наукоёмкостью и заключается в большом объёме необходимых теоретических знаний, сложности практических навыков и высокой цене ошибки [4, 8–10].

Данные факторы обусловливают повышенную эмоционально-психологическую нагрузку на врачебный персонал в современной кардиохирургии, что приводит к более быстрому развитию ПВ под влиянием общеизвестных причин, по сравнению с другими медицинскими специальностями [11].

Термин «выгорание» был впервые использован американским психиатром Х. Фреденбергером в 1974 г. для описания психического состояния здоровых людей, находящихся в условиях интенсивного общения и испытывающих чувство истощения вследствие чрезмерных затрат энергии, сил или ресурсов на рабочем месте [12].

Значительный вклад в изучение психических реакций, связанных с профессиональной деятельностью, внёс В.В. Бойко, определявший эмоциональное выгорание как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на психотравмирующие воздействия [13].

По современным данным, ПВ представляет собой хроническую негативную психическую реакцию на межличностные стрессоры, возникающие в рабочей ситуации интенсивных межличностных взаимодействий, сопровождающихся эмоциональной насыщенностью и когнитивной сложностью. Данная реакция включает три основных компонента: эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений [4, 11, 12, 14].

Употребляемые в русскоязычной литературе термины «профессиональное выгорание», «эмоциональное выгорание» и «синдром эмоционального выгорания» являются тождественными, однако наиболее используемым является термин «профессиональное выгорание» [11, 12, 14].

Современная тенденция заключается в изменении характеристики ПВ как сугубо психологической проблемы к проблеме медицинской, что является следствием развития медицинской психологии и психосоматики и появления новых данных о влиянии психологических факторов на формирование хронических заболеваний [12].

По МКБ-10 ПВ классифицируется как состояние истощения жизненных сил (код Z73.0), возникающее вследствие состояния хронического стресса на рабочем месте, которое не удаётся успешно преодолеть [15].

ПВ может приводить к невротическим расстройствам, стойким неврозам и психическим расстройствам, а также являться фактором риска развития и прогрессирования болезней системы кровообращения, патологии эндокринной и пищеварительной систем, онкологических и бронхолёгочных заболеваний [16–18]. ПВ также становится частой причиной смены специализации (переход врачей хирургических специальностей в терапевтические или диагностические) или ухода из профессии. Таким образом, ПВ является как медицинской проблемой (причиной увеличения заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями и частоты психических расстройств), так и экономической (причина увеличения частоты врачебных ошибок и удлинения сроков оказания медицинской помощи, а также увеличения сроков нетрудоспособности медицинских работников, количества эпизодов нарушения трудовой дисциплины и текучести кадров) [4, 16, 18–20].

Для первичного анализа факторов, влияющих на развитие ПВ, была использована причинно-следственная диаграмма Исикавы [21, 22], представленная на рис. 1.

Анализ полученной диаграммы позволил выделить группу факторов, влияющих на развитие ПВ, связанных с карьерной траекторией медицинских работников. Многофакторный характер причин и факторов риска развития ПВ медицинских работников неоднократно подчёркивается различными авторами, занимающимися изучением данной проблемы [3, 4, 7, 11, 18, 23].

Изучение других групп факторов риска развития ПВ, например, связанных с пациентами или с взаимоотношениями во врачебном коллективе, широко представлены в отечественной и зарубежной литературе [3, 7, 18–20].

В то же время изучение факторов риска развития ПВ медицинских работников именно с точки зрения удовлетворённости карьерной траекторией, а также мероприятий по их профилактике до сегодняшнего дня не проводилось. Карьерная траектория представляет собой цепочку этапов, выполнение которых позволит претендовать на более высокую позицию в карьерной иерархии. По каждой из ступеней должны быть чётко прописаны критерии, которым должен соответствовать кандидат, такие как опыт работы, профессиональные навыки (компетенции), уровень теоретических знаний, необходимые для освоения курсы и тренинги. По сути, карьерная траектория представляет собой очерёдность стадий профессионального развития специалиста.

Цель исследования — изучение ПВ врачей в кардиохирургии на современном этапе и выявление факторов риска, влияющих на развитие ПВ с точки зрения понимания карьерной траектории, оценки карьерных перспектив и удовлетворённости местом в карьерной иерархии медицинской организации с последующей разработкой мероприятий, позволяющих нивелировать выявленные факторы риска.

Материалы и методы

Исследование включало в себя 3 последовательных этапа.

На первом этапе проводили анкетирование врачей по специальностям «Сердечно-сосудистая хирургия» и «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», занимающихся оказанием кардиохирургической помощи. Целью анкетирования являлась оценка ПВ с помощью опросной методики Маслач–Джексон в адаптации Н.Е. Водопьяновой [24, 25].

Дополнительно проводили выявление факторов, влияющих на развитие ПВ с точки зрения понимания карьерной траектории, оценки карьерных перспектив и удовлетворённости местом в карьерной иерархии медицинской организации с помощью специализированной анкеты собственной разработки. Для проверки валидности специализированной анкеты были проведены её экспертная оценка и пилотное тестирование на добровольной фокус-группе с последующими корректировками.

Специализированная анкета включала блоки с вариантами ответов и открытые вопросы. Анкетирование проводили анонимно посредством рассылки анкет по электронной почте и онлайн-анкетирования с использованием сервиса «Яндекс Формы»*.

Всего в исследование вошло 472 респондента, из них 58,3% составили врачи по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», а 41,7% — врачи по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение». Респонденты были разделены на 2 группы в зависимости от их профессионального стажа: 1-я группа (n = 265) — молодые специалисты со стажем работы в профессии до 10 лет; 2-я группа (n = 207) — специалисты со стажем работы в профессии более 10 лет.

На втором этапе проводились систематизация и статистическая обработка полученных данных.

Выраженность ПВ определяли посредством вычисления системного индекса ПВ на основании полученных результатов опросника Маслач–Джексон с помощью математической модели ФГБУ НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева по формуле (1):

где ρ — системный индекс ПВ, минимальное значение 0 (отсутствие выгорания), максимальное значение 1 (максимально выраженная степень выгорания); EE — идеальные показатели по шкале «Эмоциональное истощение»; ЕЕx — значение респондента по шкале «Эмоциональное истощение»; DP — идеальные показатели по шкале «Деперсонализация»; DPx — значение респондента по шкале «Деперсонализация»; PA — идеальные показатели по шкале «Редукция профессиональных достижений»; РАx — значение респондента по шкале «Редукция профессиональных достижений» [26].

На основании анализа результатов специализированного анкетирования были выявлены наиболее значимые для респондентов факторы риска развития ПВ с точки зрения карьерной траектории с вычислением абсолютных долей респондентов по каждому фактору.

Составление электронной базы данных проводили в программе Microsoft Excel 2021, а их статистическую обработку — с использованием программы StatTech v. 4.8.11 («Статтех»).

Проверку нормальности распределения в исследуемых группах выполняли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели при отсутствии нормального распределения представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me [Q1; Q3]) [27, 28].

Оценку статистической значимости различий выявленных факторов риска между группами респондентов проводили с помощью U–критерия Манна-Уитни. Составляли единый ранжированный ряд по степени возрастания параметров с присвоением каждому значению определённого ранга. Затем единый ранжированный ряд разделяли в соответствии с анализируемыми параметрами с последующим подсчётом суммы рангов по каждой из выборок и расчётом U-критерия Манна–Уитни по формуле (2):

где n1 — количество элементов в 1-й выборке; n2 — количество элементов во 2-й выборке; nx — количество элементов в большей выборке; Tx — сумма рангов в большей выборке.

Полученные значения U-критерия Манна–Уитни сравнивали с критическими при заданном уровне значимости, статистическая значимость различий признавалась при значении U-критерия, меньше или равном критическому [27, 28].

Для упрощения расчётов был дополнительно введён коэффициент карьерной удовлетворённости (ε), представляющий собой интегральный показатель риска развития ПВ с точки зрения карьерной траектории на основании выявленных факторов риска и рассчитываемый по формуле (3):

где F — фактор риска развития ПВ с точки зрения карьерной траектории; n — количество выявленных факторов риска. Минимальное значение ε = 0 означает максимальную неудовлетворённость карьерной траекторией; максимальное значение ε = 100 — максимальную удовлетворённость карьерной траекторией.

Для изучения взаимосвязи между наличием и выраженностью ПВ и выявленными факторами риска развития ПВ с точки зрения карьерной траектории был выполнен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, рассчитанного по формуле (4):

Статистическую значимость корреляционной связи оценивали с помощью t-критерия, рассчитанного по формуле (5):

Полученное значение t сравнивали с критическим значением при заданном числе степеней свободы и уровне значимости. Значения коэффициента корреляции ρ интерпретировались в соответствии со шкалой Чеддока. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии, различия считались статистически значимыми при вероятности ошибки менее 0,05 [27, 28].

На третьем этапе на основании полученных данных была разработана новая концепция управления кадрами, позволяющая нивелировать выявленные факторы риска и способствующая уменьшению выраженности профессионального выгорания сотрудников.

Результаты

Факторы, влияющие на развитие профессионального выгорания, с позиции карьерной траектории. Факторы риска развития ПВ с точки зрения удовлетворённости карьерной траекторией представлены в виде диаграмм с накоплением с указанием абсолютных долей респондентов по каждому фактору (рис. 2).

Наиболее значимыми факторами ПВ для молодых специалистов являлись отсутствие механизмов проявления инициативы, вариантов карьерного развития и передачи опыта между поколениями, тогда как для специалистов со стажем работы более 10 лет — высокая дистанция власти между работниками и руководителями, отсутствие вариантов карьерного развития и прямой связи компетенций и карьерного роста. При сравнении значений абсолютных долей респондентов по каждому фактору риска статистически значимых различий между группами респондентов не выявлено (p = 0,317). Данные результаты позволяют заключить, что различия в структуре факторов риска развития ПВ с точки зрения карьерной траектории напрямую не определяются длительностью профессионального стажа, однако наглядно иллюстрируют смену приоритетов по мере профессионального развития и накопления опыта.

Индекс ПВ и коэффициент карьерной удовлетворённости по группам респондентов представлены в таблице.

При оценке взаимосвязи индекса карьерной удовлетворённости и индекса ПВ была установлена обратная связь высокой степени тесноты.

При проведении регрессионного анализа получено уравнение (6) парной линейной регрессии, описывающее зависимость индекса ПВ (ρ) от индекса карьерной удовлетворенности (ε):

При увеличении индекса карьерной удовлетворённости на 1 следует ожидать уменьшение индекса ПВ на 0,021. Полученная модель объясняет 100,0% наблюдаемой дисперсии индекса ПВ.

Таким образом, можно с высокой степенью достоверности заключить, что увеличение коэффициента карьерной удовлетворённости, т. е. рост удовлетворённости работника собственной карьерной траекторией, приведёт к уменьшению индекса ПВ, т. е. к снижению выраженности данного синдрома.

Новая концепция управления персоналом в кардиохирургии. На основании полученных данных разработана новая концепция управления кадрами, включающая в себя мероприятия по созданию чёткой карьерной траектории врачебного персонала, условий для карьерного роста и увеличения личностного и профессионального потенциала врачебных кадров.

Данная концепция включает 3 компонента:

Схематически данная концепция представлена на рис. 3.

Следует отметить, что осуществление ротаций между различными медицинскими организациями потребует государственного обеспечения для междугородних перемещений участников кадрового резерва.

Однако плюсы данного формата повышения квалификации работников существенно превышают экономические затраты и в долгосрочном периоде способны привести к экономии за счёт повышения качества оказываемой медицинской помощи и эффективности управления медицинской организацией.

Формат участия в данных ротациях предлагается сделать добровольным, однако такая ротация для последую-щего занятия руководящих позиций должна быть обязательной, поскольку только опыт работы в различных условиях разных лечебных учреждений позволит сформировать системное мышление, что полезно для осуществления как профессиональных функций, так и руководящих.

Обсуждение

Важность проблемы ПВ медицинских работников также подтверждается большим количеством работ, посвящённых вопросам психологического восстановления и дальнейшей профилактики данного синдрома [20, 29–32].

Большинство отечественных авторов, занимающихся изучением ПВ медицинских работников, подчёркивают необходимость в дальнейшем расширенном изучении факторов риска развития данного синдрома [3, 7, 11, 18, 32].

Отсутствие карьерных перспектив часто приводит к отказу от дальнейшего повышения квалификации, профессионального развития и научной деятельности, что является одной из причин дефицита высококвалифицированных врачебных кадров [4, 11, 17].

При этом данные последних исследований свидетельствуют об отсутствии чёткой взаимосвязи между длительностью профессионального стажа и выраженностью ПВ, что обусловлено возрастающими требованиями к подготовке медицинских кадров и высокой нагрузке на молодых специалистов при отсутствии у них сформированных механизмов психологической защиты [18].

Важно отметить, что работы, посвящённые изучению факторов риска развития ПВ медицинских работников именно с точки зрения удовлетворённости карьерной траекторией, в отечественной литературе не представлены. При этом в зарубежной литературе встречается большое количество работ, посвящённых особенностям управления медицинскими кадрами в различных условиях [33–35].

Современными тенденциями повышения эффективности управления медицинскими кадрами являются концепции распределённого и совместного лидерства.

Распределённое лидерство представляет собой динамичный процесс взаимодействия внутри проектной команды, при этом лидерские функции и полномочия делегируются разным членам команды в зависимости от ситуации и требуемых компетенций и не закреплены за конкретным сотрудником. Данная концепция обеспечивает коллективное обсуждение поставленных целей и задач и позволяет формировать решения на уровне наиболее информированных, компетентных и готовых к действию членов команды.

Совместное лидерство представляет собой интерактивный процесс, при котором несколько человек совместно управляют и влияют на группу для достижения общих целей, распределяя руководящие роли в соответствии со знаниями и опытом. Данная концепция предполагает наличие у каждого члена команды определённого лидерского потенциала и основывается на активном вовлечении, эмпатии и способности к партнёрскому взаимодействию.

Международный опыт внедрения вышеуказанных моделей лидерства в управление медицинскими кадрами продемонстрировал повышение эффективности деятельности медицинской организации. При этом использование концепции распределённого лидерства позволяет руководителям использовать принцип децентрализации управления и подбирать работников, отличающихся творческим подходом к профессиональным обязанностям и наиболее лояльных к нововведениям [36].

В настоящее время в России не существует ни одной медицинской организации, в которой концепции распределённого и совместного лидерства были бы реализованы в полной мере. При этом в большинстве случаев низкая эффективность процесса внедрения данных концепций обусловлена устаревшей иерархической культурой управления, низким уровнем образования руководителей и отсутствием у работников инструментов для участия в принятии решений [37].

Проблема отсутствия необходимых компетенций и навыков у руководителей медицинских подразделений в настоящее время стоит в отечественном здравоохранении достаточно остро. При этом западный опыт назначения на данные позиции менеджеров без медицинского образования также не является правильным [38].

Руководитель медицинского подразделения должен совмещать экспертные навыки в своей специализации и управленческие компетенции в соответствии с масштабом руководящей должности. Только баланс этих составляющих способен привести к необходимой гибкости и эффективности управления [39]. При этом управление отделением должно строиться на выборе наиболее подходящего кандидата с учётом именно его управленческих компетенций. Контроль управленческой функции целесообразно осуществлять на основании системы ключевых показателей эффективности руководителя [2, 40].

Следует отметить, что проектный формат работы и динамическое распределение ролей будет способствовать выявлению работников с наиболее выраженными управленческими компетенциями и формированию из них «управляющего ядра» отделения, выполняя функцию подготовки будущих руководителей.

Применяемые в российских компаниях программы и алгоритмы формирования и развития кадрового резерва значительно уступают по эффективности зарубежным, а внедрение программ формирования кадрового резерва находится на начальном этапе [41].

Ограничения настоящего исследования — сложность формулировки вопросов для анкетирования врачей, проверки валидности анкеты и последующей обработки полученных результатов в связи с её новизной и отсутствием аналогов. При этом следует отметить, что анкетирование является единственно возможным методом при данном дизайне исследования, а анонимный формат позволил с высокой степенью вероятности получить наиболее достоверную картину состояния врачебных кадров, по мнению самих работников.

Следует также отметить, что опросная методика диагностики ПВ Маслач–Джексон изначально предназначена для выявления выраженности проявлений ПВ у специалистов различных профессий, прежде всего коммуникативных. Данная опросная методика не учитывает специфику медицинской деятельности, а также не содержит разделы, посвящённые исследованию карьерной траектории.

Полученные результаты следует считать объективным отражением проблем управления кадрами в современной кардиохирургии. Предложенные в рамках новой концепции управления кадрами мероприятия после необходимой доработки и внедрения в существующие системы управления кадрами позволят уменьшить влияние выявленных факторов, что приведёт к снижению ПВ и повышению эффективности врачебного персонала.

Заключение

Организация эффективного управления кадрами в наше время становится необходимым условием нормального функционирования любой организации. При этом в современном здравоохранении внедрение эффективных подходов в кадровый менеджмент позволит повысить эффективность персонала и снизить текучесть кадров.

Предлагаемая концепция управления кадрами является обоснованной и позволяет снизить ПВ сотрудников, связанное с карьерными ожиданиями, что будет способствовать улучшению качества кардиохирургической помощи.

* Исследование карьерной траектории врачей. Доступно: https://forms.yandex.ru/u/6856ea2b6d2d730c72d547e0