Введение

Вирусный гепатит А (ВГА) — острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (HAV) с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, которое представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения [1, 2].

Эпидемиологическая ситуация по ВГА в мире характеризуется выраженной гетерогенностью, которая связана с уровнем социально-экономического развития отдельных стран, охватом вакцинацией, состоянием санитарной инфраструктуры. В связи с улучшением санитарно-гигиенических условий (особенно водоснабжения и канализации), внедрением программ вакцинопрофилактики [3] в целом в мире наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ВГА. В России эта тенденция проявилась в значительном снижении общего уровня заболеваемости ВГА по сравнению с концом XX в. — началом XXI в. [4, 5]. Так, в 2022 г. в России зарегистрировано 2310 случаев заболеваний ВГА, показатель заболеваемости составил 1,58 на 100 тыс. населения, не превысив средний многолетний показатель за 2010–2019 гг. (4,86 на 100 тыс. населения) [6]. В 2023 г. в стране зарегистрировано 3545 случаев заболеваний ВГА, показатель заболеваемости составил 2,42 на 100 тыс. населения, не превысив средний многолетний показатель (4,43 на 100 тыс. населения) [7].

Несмотря на то что в последние десятилетия наблюдается глобальная тенденция к снижению заболеваемости, во многих странах сохраняются социально-экономические последствия вспышек ВГА. Вспышки приводят к значительным прямым затратам на госпитализацию, лечение, лабораторную диагностику и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий (вакцинация по эпидпоказаниям, обследование контактов, дезинфекция) [8, 9]. Косвенные затраты включают длительную потерю трудоспособности заболевших, затраты на уход за больными детьми, потери в промышленности и туризме, а также снижение общего качества жизни населения [8, 10]. В связи с тем, что в России ВГА составляет наибольшую долю в структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами (в 2023 г. доля составила 61%, в 2022 г. — 58% [6, 7]), экономический ущерб от данного заболевания наиболее значим.

В России существенный ущерб наносят вспышки, часто связанные с водным фактором передачи [6, 7]. Контаминация источников питьевой воды (водопроводной воды при авариях на очистных сооружениях, воды из колодцев, открытых водоёмов) неочищенными сточными водами, содержащими вирус, остаётся основным фактором возникновения крупных вспышек ВГА [7, 11]. Недостаточное количество исследований, посвящённых изучению факторов риска отдельных нозологических форм кишечных инфекций, в том числе ВГА, может ограничивать применение соответствующих стратегий контроля. Повсеместное распространение HAV, его способность вызывать спорадические случаи и вспышки, особенно в условиях скученности населения и при недостаточном уровне санитарии, обусловливает актуальность изучения факторов риска передачи HAV и прогнозирования заболеваемости с учётом установленных факторов.

Цель работы — изучение факторов риска и прогнозирование заболеваемости гепатитом А по данным контаминации воды различных водоисточников и уровнем вакцинации населения России.

Материалы и методы

В 2014–2023 гг. в рамках контрольно-надзорных и профилактических мероприятий учреждениями Роспотребнадзора были отобраны пробы воды (n = 170 372) централизованного водоснабжения (ЦВ), нецентрализованного водоснабжения (НЦВ), воды поверхностных водных объектов (ПВ) и сточной воды (СВ) в 89 субъектах РФ.

Пробы отбирались в стерильные ёмкости в соответствии с действующими на момент отбора методическими документами, требования по доставке проб были соблюдены. Пробы воды были исследованы в аккредитованных в Национальной системе аккредитации лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации согласно действующим документам¹,². Объёмы выполненных лабораторных исследований представлены в табл. 1.

Для проведения исследований использованы тест-системы преимущественно производства АО «‎Вектор-Бест» (ВГА-антиген-ИФА-БЕСТ, аналитическая чувствительность (предел обнаружения) — от 0,2 МЕ/мл). Пробы воды, не соответствующие санитарно-гигиеническим нормативам по наличию колифагов и вирусов, обозначены как «нестандартные пробы» (НП)³. После обнаружения НП проведены санитарно-противоэпидемические мероприятия.

Обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office v. 2016. Для расчёта доли НП был определён 95% доверительный интервал (ДИ) по методу Уилсона с использованием программного обеспечения R (Version 2025.05.1+513). С целью изучения взаимосвязи между показателями был проведён корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Оценка значимости тренда к снижению (увеличению) доли проб воды проведена с использованием метода Манн–Кендалла, функции «MannKendall» программного обеспечения R. Для оценки возможной взаимосвязи между переменными использован линейный регрессионный анализ. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. В многофакторные модели вводили как отдельные переменные (контаминация воды ЦВ, НЦВ, ПВ, СВ), факт вакцинации или привитости), так и их попарные взаимодействия.

Результаты

Установлено, что средний удельный вес проб воды различных водных объектов, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормативам по наличию вируса HAV, в России в 2014–2023 гг. варьировал в зависимости от вида воды (табл. 2), при этом к 2023 г. обнаружена тенденция к снижению удельного веса НП воды НЦВ (r = –0,78; p = 0,01) и СВ (r = –0,87; p = 0,001). Статистически значимого тренда к снижению контаминации воды систем ЦВ и ПВ антигенами HAV не обнаружено.

Корреляционный анализ выявил сильную прямую связь между показателями заболеваемости ВГА (табл. 2) и контаминацией HAV воды НЦВ (r = 0,75; p = 0,01), СВ (r = 0,70; p = 0,03). Обнаружена заметная связь показателей заболеваемости ВГА и уровня вакцинированности населения от ВГА (r = –0,69; p = 0,047; табл. 3).

Расчётные коэффициенты линейной регрессии β для различных факторов, влияющих на заболеваемость ВГА (рисунок), в модели однофакторной линейной регрессии показали статистически значимые показатели для факторов вакцинации, контаминации воды НЦВ, СВ. Факторы контаминации питьевой воды ЦВ, ПВ не оказывали значимого влияния на формирование показателей заболеваемости.

Обсуждение

Распространённость HAV в воде различных водных объектов в России составила 0,18% случаев (95% ДИ 0,16–0,20), что несколько отличалось от глобальных показателей — 16,7% случаев (95% ДИ 13,4–20,3) [12].

Контаминация в России HAV воды ЦВ на уровне 0,09% проб (95% ДИ 0,07–0,11) и воды НЦВ на уровне 0,31% проб (95% ДИ 0,17–0,53) сопоставима с данными метаанализа, представленного G.R. Takuissu и соавт., в исследовании которых в питьевой воде HAV обнаруживался в 0,3% проб (95% ДИ 0,0–1,7) [12]. Р.А. Báez и соавт. представили данные, в которых питьевая вода Колумбии (Антиокия) была контаминирована HAV в 6,6% случаев [13], что несколько выше по сравнению с данными настоящего исследования и, вероятно, обусловлено особенностями организации системы водоснабжения в различных странах.

Результаты, полученные в ходе данного исследования по обнаружению HAV в ПВ в России (контаминация в 0,14% проб; 95% ДИ 0,11–0,19), вероятно, свидетельствует об эффективности мероприятий по санитарной охране территорий, в том числе водных ресурсов, реализуемых в России на законодательном уровне⁴. Так, по данным Y.Y. Bahk и соавт., в ПВ Южной Кореи HAV выявлялся в 4% случаев [14], по данным V.E. Ré и соавт. в ПВ стран Латинской Америки HAV обнаруживался в 1,2–86,7% случаев [15], Частота обнаружения HAV в образцах в ПВ в Южной Африке варьировала от 16% до 76% случаев, при этом средний показатель обнаружения составил 51% (95% ДИ 21–80%) [16]. В метаанализе G.R. Takuissu и соавт. отметили, что HAV обнаруживался в 15,0% проб (95% ДИ 10,1–20,5) ПВ [12].

Показатели контаминации HAV в сточной воде России на уровне 0,41% случаев (95% ДИ 0,35–0,48) также несколько отличаются от данных других исследователей [12, 13, 17–20]. Так, по данным, представленным исследователями Африки, показатель контаминации HAV СВ в странах юга и севера континента составлял от 4,1% до 68% образцов [16, 19, 20]. В исследовании М.А. Adefisoye и соавт. в СВ двух очистных сооружений Южной Африки (в Восточно-Капской провинции) HAV был обнаружен методом амплификации нуклеиновых кислот в концентрации ниже предела обнаружения — в 4,1% образцов [19]. В исследовании Р. Kuodi и соавт. в образцах неочищенных СВ из Туниса распространённость HAV варьировала от 12 до 68%, при этом средний показатель обнаружения составил 50% (95% ДИ 25–75%); в очищенных СВ в Тунисе показатель варьировал от 23 до 65%, при этом средний показатель обнаружения составил 38% (95% ДИ 20–57%) [16]. По данным Н. Hamza и соавт., в СВ Египта HAV обнаруживался в 63,2% проб [20].

По данным, представленным исследователями Южной Америки, показатели контаминации сточных вод HAV также значатся как более высокие. I. Lo Castro и соавт. обнаружили HAV в 39% проб СВ Западной Аргентины [21]. P.A. Báez и соавт. выявили HAV в 13,3% образцов СВ Колумбии (Антиокия) [13]. В исследовании T. Prado и соавт. HAV был обнаружен в 58% образцов неочищенных СВ в Бразилии (Рио-де-Жанейро) [17].

Исследователями стран Южной и Юго-Восточной Азии показана контаминация образцов СВ в 1–51% случаев. Так, S. Raya и соавт. обнаружили РНК HAV в образцах СВ из Непала (51%), Индонезии (11%), Таиланда (3%) и Японии (1%) [22].

G.R. Takuissu и соавт. в обобщённых данных из разных стран в метаанализе в 2023 г. описали обнаружение HAV в 18,0% (95% ДИ 9,5–28,2) образцов очищенных СВ и в 31,4% (95% ДИ 23,0–40,4) образцов неочищенных СВ [12].

Приведённые данные зарубежных исследователей по распространённости HAV в СВ были получены в основном методами амплификации нуклеиновых кислот, что, вероятно, может обусловливать более высокие показатели контаминации вследствие применения высокочувствительного метода по сравнению с серологическими тестами [23].

Сравнительно благополучная ситуация по контаминации HAV в России по сравнению с указанными странами может быть обусловлена эффективностью реализуемой политики Министерства экологии и Роспотребнадзора России в отношении питьевой воды и СВ [23]. По мнению G.R. Takuissu и соавт., в развивающихся странах необходимы более эффективные стратегии очистки воды и СВ, чтобы ограничить распространение HAV в окружающей среде [12]. Система мероприятий, предусмотренная в рамках проекта «Чистая вода»⁵ в России в настоящее время в основном позволяет своевременно проводить профилактику ВГА. Косвенным индикатором эпидемиологической картины вирусных инфекций, в том числе ВГА, в популяции может быть наличие вирусов в образцах СВ в результате экскреции инфицированными людьми [24]. Указанное предположение подтверждено полученными в ходе настоящего исследования данными, по результатам анализа которых обнаружена заметная связь показателей заболеваемости ВГА и показателей контаминации СВ HAV (r = 0,70; p = 0,03).

Низкая контаминация сточной воды HAV в России (0,41% проб), наряду с тенденцией к снижению показателя заболеваемости ВГА свидетельствует о благоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки и эффективности мер профилактики заражений ВГА.

Эффективной мерой профилактики ВГА является иммунизация населения [7]. По результатам, полученным в ходе настоящего исследования, получено что, наличие иммунизации оказало влияние на формирование заболеваемости ВГА (r = –0,69, p = 0,047). В Российской Федерации вакцинация от ВГА проводится в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям в «группах риска», а также в отдельных субъектах страны среди детского населения в рамках региональных календарей (программ) профилактических прививок [7].

Ограничения исследования. При изучении заболеваемости населения РФ ВГА при водном пути передачи использованы официальные статистические данные за 2014–2023 гг., что представляет собой достаточно референтную выборку.

Выводы

1. Анализ результатов исследования воды в РФ показал, что за период 2014–2023 гг., средний удельный вес проб, контаминированных HAV, составил 0,09% образцов воды централизованного водоснабжения (95% ДИ 0,07–0,11); 0,31% образцов воды нецентрализованного водоснабжения (95% ДИ 0,17–0,53); 0,14% образцов воды поверхностных водоёмов (95% ДИ 0,11–0,19), 0,41% образцов сточной воды (95% ДИ 0,35–0,48).

2. К 2023 году обнаружена тенденция к снижению удельного веса нестандартных проб воды нецентрализованного водоснабжения (r = –0,78, p = 0,01) и сточной воды (r = –0,87, p = 0,001).

3. Корреляционный анализ выявил сильную прямую связь между показателями заболеваемости ВГА и контаминацией HAV воды нецентрализованного водоснабжения (r = 0,75, p = 0,01), сточной воды (r = 0,70, p = 0,03), корреляционную связь умеренной силы показателей заболеваемости ВГА и вакцинированности населения от ВГА (r = –0,69, p = 0,047).

4. Получено уравнение линейной регрессии влияния заболеваемости ВГА на контаминацию сточных вод HAV (Контаминация сточной воды = 0,08 ∙ Заболеваемость ВГА + 0,13), влияния вакцинации на формирование показателей заболеваемости (Заболеваемость ВГА = 0,04 ∙ Вакцинация – 7,66).

5. Полученные данные могут быть применены для расчёта прогноза показателя заболеваемости ВГА для прогнозирования экономического ущерба от ВГА и планирования профилактических мероприятий; для расчета предполагаемой контаминации сточных вод HAV для проведения профилактических мероприятий.

¹ МУК 4.2.2029–05 «4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Санитарно-вирусологический контроль водных объектов. Методические указания».

² МУК 4.2.2746–10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью».

³ СанПиН 1.2.3685–21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания».

⁴ Приказ Министерства природных ресурсов и экологии РФ от 29.12.2020 № 1118 «Об утверждении Методики разработки нормативов допустимых сбросов загрязняющих веществ в водные объекты для водопользователей».

⁵ Федеральный проект «Чистая вода» Министра строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации. URL: https://www.minstroyrf.gov.ru/docs/140228/