Введение

Пациентоориентированность является одним из ключевых принципов оказания медицинской помощи в современном здравоохранении. Она предполагает установление партнёрских отношений между медицинскими работниками и пациентами, учитывающими, как их объективные потребности, связанные с состоянием здоровья, так и субъективные ожидания [1–3]. Последние определяются не столько биологическими факторами, сколько социальными [4]. Поэтому одной из мер оценки результативности пациентоориентированной модели в здравоохранении является удовлетворённость медицинской помощью, которая зависит, в том числе, от возраста [5–7], пола [8, 9] и социального статуса пациента [10–12]. Установлено, что требования к качеству и доступности медицинской помощи выше у женщин, лиц более старшего возраста, а также имеющих более высокий социально-экономический статус. В качестве одного из механизмов такой связи можно рассматривать особенности потребностей в консультативно-диагностических услугах данных социально-демографических групп населения в соотношении с фактической возможностью их получения. Косвенным подтверждением выдвинутой гипотезы могут быть доказанные гендерная и возрастная специфичность состояния здоровья и заболеваемости, а также их зависимость от социальных факторов. Так, среди женщин, представителей старших возрастных групп, а также лиц с более низким социально-экономическим статусом выше распространённость хронических заболеваний и мультиморбидности [13–18]. Возможность прогнозирования потребностей пациентов в консультативно-диагностических услугах на основании данных о поле, возрасте и социальных характеристиках может позволить не только более эффективно управлять состоянием здоровья, но и повысить удовлетворённость медицинской помощью.

В связи с тем, что около 80% всего населения и 90% пациентов пожилого возраста получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях [19, 20] и с учётом того, что удовлетворённость данным видом медицинской помощи остаётся недостаточно высокой [21, 22], целью настоящего исследования явилось изучение влияния пола, возраста и социально-экономического статуса на потребность взрослых пациентов в консультативно-диагностических услугах, оказываемых в амбулаторных условиях.

Материалы и методы

Базами исследования стали медицинские организации (МО) города Москвы, оказывающие многопрофильную медицинскую помощь взрослому населению в амбулаторных условиях в государственном и частном секторах здравоохранения. Были разработаны специальные анкеты, включающие данные о поле, возрасте пациента, его принадлежности к определённой социальной группе, способе оплаты медицинской помощи: обязательное медицинское страхование (ОМС), добровольное медицинское страхование (ДМС), личные средства, а также сведения о назначенных лабораторных и инструментальных исследованиях и консультациях врачей-специалистов. Использовалась социальная стратификация, традиционная для отечественных социологических исследований в сфере здравоохранения, включающая такие категории, как индивидуальный предприниматель, руководитель, служащий, рабочий, студент, пенсионер, безработный [23]. Способ оплаты медицинской помощи рассматривался как косвенный критерий экономического статуса пациента. С учётом цели исследования в анкетах фиксировались наименования групп лабораторных и инструментальных исследований (на основании прейскурантов медицинских услуг МО), без детализации до отдельных параметров или систем органов. Источниками информации были амбулаторные карты, сбор данных осуществлялся ретроспективно.

Критериями включения являлись возраст не менее 18 лет; получение медицинской помощи в амбулаторных условиях по программам ОМС, ДМС или за счёт личных средств; непрерывное наблюдение в МО, по крайней мере, в течение 2 лет; не менее 3 законченных случаев обращения в МО за предшествующий год.

Минимальный размер выборки определялся по методике В.И. Паниотто [24] и, с учётом численности взрослого населения (≥ 18 лет) в Москве более 10 млн человек*, составил 400 единиц наблюдения. Распределение анкет между МО государственного (51,3%) и частного (48,7%) секторов здравоохранения осуществлялось на основании данных, что в последние в крупных городах обращается не менее 38% населения [25]. Дизайн исследования не предполагал необходимость применения рандомизации. Формы анкет распространялись в электронном виде через руководителей МО. Внесение данных осуществлялось врачами общей практики и/или терапевтами участковыми, выразившими добровольное согласие заполнить анкеты. Было возвращено 607 анкет, из них действительными оказались 600.

При статистическом анализе количественные показатели, характеризующие социальный статус пациентов, оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. С учётом того, что распределение отличалось от нормального, для оценки связи потребления медицинских услуг с полом, возрастом, социальным статусом пациента, а также способом оплаты медицинских услуг был использован коэффициент Спирмена (rs). При значении rs ≤ 0,29 связь оценивалась как слабая, от 0,30 до 0,69 — как средняя, от 0,70 до 1,0 — как сильная. Значимой считалась достоверная связь (p < 0,05), для которой был определён уровень силы не ниже среднего.

Результаты

Влияние пола и возраста на предоставление консультативно-диагностических услуг. Установлена статистически значимая прямая средняя связь женского пола с назначением микроскопического исследования отделяемого мочеполовых органов (rs = 0,30; р < 0,0001). Выявлена статистически значимая прямая средняя связь возраста с назначениями электрокардиографии (ЭКГ) (rs = 0,54; р < 0,0001), биохимического анализа крови (rs = 0,31; р < 0,0001), общего анализа крови (rs = 0,30; р < 0,0001), консультаций офтальмолога (rs = 0,31; р < 0,0001) и кардиолога (rs = 0,30; р < 0,0001).

Связь пола и возраста с предоставлением других консультативно-диагностических услуг была недостоверной и/или слабой.

Влияние способа оплаты медицинской помощи на предоставление консультативно-диагностических услуг. Среди пациентов, обслуживающихся по программе ОМС, с лечебно-диагностической и профилактической целью обращались 92,3%; для тех, кто получал медицинскую помощь по программе ДМС или за счёт личных средств, подобная цель была определена в 99,5% случаев. Таким образом, с точки зрения причин обращения, эти группы пациентов были однородными. Для оказания медицинской помощи в системе ОМС была выявлена статистически значимая прямая сильная связь с назначениями ЭКГ (rs = 0,74; р < 0,0001); прямая средняя — с назначениями общего анализа крови (rs = 0,35; р < 0,0001) и общего анализа мочи (rs = 0,18; р < 0,0001). При обслуживании по программе ДМС или за счёт личных средств была определена статистически значимая прямая средняя связь с назначениями микроскопических исследований отделяемого мочеполовых органов, конъюнктивы, соскобов кожи, ногтей, волос (rs = –0,42; р < 0,0001), исследований, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР-тестов) (rs = –0,42; р < 0,0001), иммунологического анализа крови, включающего субпопуляции лимфоцитов, иммуноглобулины A, M, G, E, D (rs = –0,37; р < 0,0001), анализа крови на гормоны (rs = –0,35; р < 0,0001) и консультаций стоматолога (rs = –0,30; р < 0,0001).

Для назначения других лабораторных, инструментальных исследований и консультаций врачей-специалистов связь со способом оплаты медицинской помощи была недостоверной и/или слабой.

Влияние социального статуса на предоставление консультативно-диагностических услуг. Выявлена статистически значимая прямая средняя связь отношения к категории «пенсионеры» и назначений ЭКГ (rs = 0,59; р < 0,0001). Для служащих связь с назначением данного исследования была оценена как статистически значимая обратная средняя (rs = –0,37; р < 0,0001).

Связь других социальных категорий с предоставляемыми консультативно-диагностическими услугами была недостоверной и/или слабой.

Обсуждение

В соответствии с полученными результатами пол определяет потребность в консультативно-диагностических услугах, имеющих известную гендерную специфичность. Женщины, в отличие от мужчин, нуждаются в консультациях гинеколога, а также имеют большую потребность в микроскопических исследованиях отделяемого мочеполовых органов, входящих в стандартный объём исследований при заболеваниях гинекологического профиля. В остальном, и женщины, и мужчины имеют сопоставимую потребность в консультативно-диагностических услугах, предоставляемых в амбулаторных условиях. На первый взгляд, эти результаты противоречат данным, свидетельствующим о наличии связи с полом показателей распространённости многих значимых заболеваний, в частности, артериальной гипертензии (АГ) [26], ишемической болезни сердца (ИБС) [27], сахарного диабета 2-го типа (СД2) [28]. Однако они могут быть объяснены гендерными особенностям, приверженности врачебным назначениям, на которую могут влиять различные социальные факторы (в частности, уровень образования, характер труда, уровень дохода, семейное положение, наличие детей, предшествующий опыт взаимодействия с системой здравоохранения), и которая является в настоящее время не до конца изученной [29]. Таким образом, полученная сопоставимость потребностей в консультативно-диагностических услугах мужчин и женщин с большой долей вероятности не является истинной, и данный вопрос требует дальнейшего изучения.

С увеличением возраста растёт число заболеваний, степень их тяжести [30, 31], а также распространённость мультиморбидности (коморбидности) — сочетания двух и/или более патогенетически связанных хронических заболеваний [32]. В частности, у пациентов более старшего возраста чаще встречаются АГ, ИБС, цереброваскулярная болезнь, СД2, глаукома, катаракта [33–38]. Соответственно, чаще возникает потребность в назначении лабораторных и инструментальных исследований и консультаций, входящих в стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации при этих заболеваниях (ЭКГ, общий и биохимический анализы крови, консультации кардиолога и офтальмолога), что было продемонстрировано результатами проведённого исследования. Если лица старших возрастных групп составляют значительную долю среди обслуживаемого населения, этот факт необходимо учитывать при материально-техническом оснащении МО, комплектации её штата и планировании графика приёма специалистов.

Способ оплаты медицинской помощи следует рассматривать как косвенный фактор, указывающий на принадлежность пациента к определённой социально-экономической и возрастной группе, что определяет его потребности в консультативно-диагностических услугах. Пациенты, получающие первичную медико-санитарную помощь по программе ОМС, в основном представлены контингентом старше трудоспособного возраста [39], и их специфические потребности, связанные с лабораторными, инструментальными исследованиями и консультациями врачей-специалистов, обсуждались выше. Среди лиц, получающих платные медицинские услуги, в том числе по программам ДМС, превалируют лица трудоспособного возраста [39]. Они рассматривают платную медицинскую помощь как альтернативу ОМС, чаще обращаются в медицинские организации, функционирующие в частном секторе здравоохранения, для получения медицинских услуг, которые недоступны, ограниченно доступны или имеют недостаточное, по их мнению, качество в государственном секторе здравоохранения [40]. К таким медицинским услугам относятся стоматологическая помощь, профилактическое обследование, дорогостоящие исследования, которые могут включать иммунологические и микроскопические исследования, исследования крови на гормоны и ПЦР-тесты. Это обстоятельство необходимо учитывать при организации и планировании работы медицинских организаций, ориентированных преимущественно на оказание платной первичной медико-санитарной помощи.

Что касается социального статуса, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что в части влияния на потребности пациентов в консультативно-диагностических услугах — это, скорее, косвенный фактор, отражающий его принадлежность к определённой возрастной категории.

Ограничение исследования. Основными ограничениями исследования являются локальный характер его проведения (город Москва) и отсутствие глубокого анализа связи потребности в консультативно-диагностических услугах с полом.

Заключение

Таким образом, создание условий для реализации пациентоориентированного подхода при оказании первичной медико-санитарной помощи в части удовлетворения потребностей пациентов в консультативно-диагностических услугах требует учёта, прежде всего, преобладающего возраста и предпочтительного способа оплаты медицинской помощи. Они влияют на необходимое материально-техническое оснащение, штатную структуру и график работы МО. В случае преимущественного обслуживания МО населения старших возрастных групп, по программе ОМС эти параметры должны определяться объёмом обследования, детерминированным действующими стандартами и клиническими рекомендациями по диагностике и лечению болезней, преобладающих в структуре заболеваемости. При предоставлении МО платных медицинских услуг, в том числе в рамках программ ДМС, лицам трудоспособного возраста акцент должен быть сделан на стоматологической помощи и дорогостоящих лабораторных и инструментальных исследованиях. Влияние на потребность в консультативно-диагностических услугах пола пациента, вероятно, существует, однако требует дальнейшего изучения.

* Данные Управления Федеральной службы государственной статистики по г. Москве и Московской области за 2022 г. URL: https://mosstat.gks.ru/folder/64634 (дата обращения: 29.03.2023).