Введение

Город Москва является одним из наиболее эпидемиологически безопасных по туберкулёзу (ТБ) субъектов Российской Федерации. За последние 11 лет (2012–2023 гг.) заболеваемость и смертность от ТБ постоянного населения в Москве снизилась в 3,5 раза: заболеваемость с 22,0 в 2012 г. до 6,3; смертность от ТБ с 3,4 до 0,97 на 100 тыс. населения. При этом в Москве отмечаются риски, характерные для мегаполиса: высокая плотность населения, выраженные транспортные потоки и ежедневный приток населения для работы, учёбы, туризма и отдыха, что не исключает занос ТБ-инфекции [1–5].

Нормативная основа работы врача-фтизиатра участкового отражена в нескольких документах: пункт 3 Приказа Минздрава России от 06.08.2020 № 810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом < … > врача-фтизиатра»¹ времени даёт нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, в амбулаторных условиях (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации) врача-фтизиатра — 35 мин. На 1 посещение пациентом врача-специалиста с профилактической целью устанавливаются врачу-фтизиатру в размере 80–90% (то есть не более 28,0–31,5 мин) от норм времени на 1 посещение в связи с заболеванием, установленных в медицинской организации в соответствии с пунктом 3 настоящих норм времени. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.02 2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» медработники туберкулёзных (противотуберкулёзных) организаций должны работать не более 30 ч в неделю².

В текущей ситуации, когда интенсивность эпидемического процесса при ТБ снизилась, существенно снизилось число больных ТБ, а соответственно, и обращений в связи с заболеванием. Все большая часть рабочего времени врача-фтизиатра участкового направлена на осуществление профилактических мероприятий, предупреждающих новые подъёмы заболеваемости ТБ: выполнение санитарно-эпидемиологических мероприятий в очагах инфекции, эпидемиологическом расследовании случаев заболевания, обследовании групп риска по ТБ, выявление лиц с латентной ТБ-инфекцией и проведении превентивной терапии, методическом руководстве и организации скрининга населения на ТБ, санитарном просвещении и других аспектах внедиспансерной работы [6, 7]. В связи с этим назрела необходимость изучить затраты времени врача-фтизиатра участкового не только на амбулаторные посещения, по которым определяется государственное задание медицинской организации, но и на другие составляющие функциональных обязанностей медицинских работников.

Цель исследования — изучение затрат времени врача-фтизиатра участкового на выполнение функциональных обязанностей внутри диспансера и при выездной внедиспансерной работе.

Материалы и методы

Исследование проводили в ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — Центр). Центр оказывает специализированную амбулаторную помощь по профилю «фтизиатрия» населению города Москвы. По состоянию на 20.02.2023 в Центре, помимо круглосуточного и дневного стационара, было 279 участков врача-фтизиатра, обслуживающих взрослое и детское население.

В работе участвовали 107 врачей-фтизиатров участковых из 222, работающих на 189 участках, обслуживающих взрослое население. Из них 182 участка, распределённых по территориальному принципу, и 7 специализированных участков, где наблюдают сотрудников из профессионального контакта с больными ТБ (противотуберкулёзных организаций, патологоанатомических подразделений, судмедэкспертизы, скорой помощи и др.) и проводят периодическое обследование на ТБ других сотрудников медицинских организаций³,⁴. Всего было проведено измерений и заполнено 4288 карт хронометража. На 31.12.2023 под наблюдением врачей-фтизиатров участковых состояло 2944 больных активным ТБ (в 2022 г. — 3315), 4267 пациентов с клинически излеченным ТБ (в 2022 г. — 4126), 224 065 лиц из контакта с больным ТБ (в 2022 г. — 183 624). Кроме того, на врачей-фтизиатров участковых была возложена функция обследования на ТБ некоторых медицинских и социальных групп риска⁵, общая численность которых составляла около 1,0 млн человек.

Применяли стандартные статистические методы: рассчитывали среднее значение, дисперсию, стандартное отклонение, ошибку среднего.

Результаты

Установлено, что 66,8% занимает амбулаторный прием. Усредненные затраты времени на выездную работу врача-фтизиатра участкового составили 21,03%, где большую часть времени (37,0%) врач-фтизиатр затрачивает на посещение очагов ТБ-инфекции и 26,8% — визиты в медицинскую организацию нетуберкулёзного профиля с целью оказания организационно-методической помощи.

Затраты времени на амбулаторном приёме врача-фтизиатра участкового занимают 82 ч 20 мин в месяц при работе на 1,0 ставку. Затраты времени с учётом затрат на оформление медицинской документации в зависимости от цели посещения и сезона представлены в табл. 1. Весной затраты времени на приём пациентов с лечебной целью больше, чем в другие времена года⁶. Это объясняется тем, что весной в связи с сезонной заболеваемостью ТБ и респираторными заболеваниями к врачу-фтизиатру обращается большее число пациентов, которым необходимо проводить дифференциальную диагностику между ТБ и обострением хронических заболеваний, чаще оформляют пациентов на госпитализацию и медико-санитарную экспертизу, что более затратно по времени.

Проведён анализ карт хронометража, отражающих затраты времени врача-фтизиатра участкового на приёме пациентов с активным ТБ и из группы клинически излеченного ТБ. Отдельно проанализировали время приёма пациентов, обратившихся с профилактической целью, в том числе пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением в группах риска противотуберкулёзного диспансера (0, III и IV ГДН), и пациентов, обратившихся за справкой, направленных на консультативный приём, или профилактический осмотр обследуемых на ТБ в соответствии с нормативными документами учредителя силами противотуберкулёзного учреждения (медицинские, социальные, профессиональные группы риска).

Установлено, что в среднем одно посещение больного активным ТБ занимает у врача-фтизиатра участкового 27,8 ± 1,2 мин; пациентов из группы клинически излеченного ТБ — III ГДН, диагностической — 0 ГДН, а также консультативный приём — 20,5 ± 1,4; 20,2 ± 1,2 и 20,4 ± 1,2 мин соответственно. Посещение пациентов с профилактической целью, выдача справки об отсутствии ТБ и профилактический приём других групп пациентов занимал 12,3 ± 0,4; 13,0 ± 0,7 и 6,9 ± 0,3 мин соответственно (табл. 2).

Кроме амбулаторного приёма, в функции врача-фтизиатра участкового входит большой круг обязанностей. Участие во врачебной комиссии, врачебных конференциях — 81,6 ± 11,5 мин, участие в выездных центральных врачебных комиссиях — 120,0 мин. Работа с электронными базами данных — 41,0 ± 0,5 мин, в том числе: СУМБД БАРКЛАЙ — 13,4 ± 6,0 мин; Автоматизированная информационная система регистрации и учёта инфекционных больных (АИС ОРУИБ) — 8,8 ± 3,6 мин; федеральный регистр больных ТБ (ФРБТ) — 18,8 ± 0,6 мин. Санитарно-просветительная работа (лекции, беседы, школы здоровья) среди пациентов внутри диспансера занимает 60,2 ± 6,8 мин. Подготовка материалов для проведения санитарно-просветительской работы требует 32,8 ± 4,7 мин, для организационно-методической работы — 33,9 ± 5,2 мин. Составление отчётов, проведение эпидемиологического анализа по ТБ на участке — 51,7 ± 7,2 мин, работа с картотекой — 15,3 ± 1,2 мин, ведение паспорта участка — 20,8 ± 1,5 мин (табл. 3).

Изучили время, затраченное врачом-фтизиатром участковым на работу в очагах туберкулёзной инфекции, и связанный с ним функционал. Функции врача-фтизиатра участкового в очагах ТБ-инфекции заключаются в оценке численности контактных лиц, вызов их на первичное и последующее периодическое обследование до снятия с учёта, санитарное просвещение, в том числе при отказе пациентов от постановки на учёт в диспансер, проведение профилактического лечения (химиопрофилактики) у лиц, бывших в близком контакте с больным ТБ (близкое окружение), а также у пациентов с латентной ТБ-инфекцией, информирование и взаимодействие с поликлиниками при проведении обследования контактных лиц, обучение пациентов санитарно-гигиеническим навыкам профилактики заражения M. tuberculosis, организация и отслеживание проведения заключительной дезинфекции, взаимодействие с территориальным управлением Роспотребнадзора и др.

В 2023 г. врачами-фтизиатрами участковыми отработаны 3354 очага ТБ-инфекции, в том числе 498 очагов с ложными адресами и 137 очагов, зарегистрированных в базе данных инфекционных больных как подозрение на ТБ. Окончательно зарегистрировано 2719 очагов ТБ-инфекции, в которых обследовано 93 057 контактных лиц. Усреднённые затраты в месяц на работу в очагах ТБ-инфекции составляют 9 ч 50 мин с учётом затрат времени на дорогу в одну сторону (табл. 4).

При выявлении очагов, созданных больными из других регионов страны, ведётся активная переписка с головными противотуберкулёзными медицинскими организациями субъектов РФ. Каждое третье письмо (33,8%) содержит информацию о выбытии пациента по месту жительства и необходимости проведения противоэпидемических мероприятий по адресу регистрации больного ТБ в связи с выявлением заболевания и постановке на учёт в г. Москве (31,1%). Каждое пятое письмо — данные из амбулаторной карты (20,0%) и 15,1% — выписка из стационара. Время, затраченное на документальный обмен данными, составило 61,1 ± 10,6 мин в месяц.

Изучили время, затраченное врачом-фтизиатром участковым на организационно-методическую помощь по выявлению и диагностике больных ТБ медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь населению. При посещении поликлиники врач-фтизиатр участковый уделяет внимание диагностике и дифференциальной диагностике ТБ и сходных с ним лёгочных заболеваний, проводит анализ амбулаторных карт на своевременность и кратность обследования на ТБ населения и групп риска, изучает работу кабинета флюорографии в соответствии с п. 794 раздела 8 СанПиН 3.3686–21 «Профилактика туберкулёза»⁷, затрачивая на это 65,8 ± 4,7 и 56,1 ± 4,0 мин соответственно. Врач-фтизиатр анализирует контингент лиц из групп риска по ТБ, направленных на обследование с помощью пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР), ведение журнала необычных реакций; наличие допусков среднего медицинского персонала по проведению кожной пробы с АТР (затраты времени составляют 36,4 ± 2,6 мин). Кроме того, врач-фтизиатр изучает работу лаборатории 1-го уровня исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в соответствии с нормативной базой⁸. Анализирует охват исследованием на КУМ лиц, имеющих симптомы, подозрительные на ТБ и кашляющих нетранспортабельных и маломобильных граждан, затрачивая на это 36,3 ± 2,6 мин.

На проведение конференций по ТБ в медицинских организациях, в том числе с разбором случаев позднего или посмертного выявления ТБ и его причин, санитарно-просветительскую работу вне диспансера врач-фтизиатр участковый тратит 45,6 ± 3,2 и 28,1 ± 2,0 мин в месяц соответственно. В целом на проведение организационно-методической работы в поликлинике врач-фтизиатр участковый затрачивает 7 ч 24 мин в месяц с учётом дороги (табл. 5).

Рассчитывая время, затраченное врачом-фтизиатром участковым на дорогу к пациенту (очаг, посещение на дому) или визит в медицинскую организацию, с учётом отдалённости, транспортной загруженности дорог в городе, учитывалось среднее время, затраченное на дорогу в одну сторону, без учёта загруженности дорог. Указанное время варьирует от 15 мин до 3,5 ч.

Структура затрат рабочего времени врача-фтизиатра участкового в месяц при работе на 1,0 ставку. При 247 рабочих дней в году рабочее время составляет 123,5 ч в месяц или 7410 мин. Амбулаторный приём занимает у врача-фтизиатра участкового 4940 мин в месяц. Собственно выездная работа — 1578,4 мин в месяц. На оформление медицинской документации, участие во врачебных комиссиях, подготовку санитарно-просветительской и организационно-методической работы врач-фтизиатр участковый тратит 494,0 мин (рисунок).

Проведение эпидемиологического анализа на участке, взаимодействие с больным, органами прокуратуры и другими заинтересованными сторонами при организации госпитализации уклоняющихся от лечения больных ТБ в недобровольном порядке, ретроспективный аудит, санитарно-просветительскую работу с населением и разбор обращений затрачивается 189,3 мин. Работа с картотекой, переписка с регионами, ведение паспорта участка и другие функции — 154,2 мин.

Обсуждение

Рассчитанные нами затраты рабочего времени врача-фтизиатра на участке согласуются с исследованием И.М. Сон и соавт. в 2007 г., где затраты времени на первичное посещение составили 26 мин 26 с [8]. В те годы на ведение медицинской документации врач-фтизиатр тратил от 41,3% до 60,8% времени [8, 9]. По нашим данным, далее это время существенно уменьшилось. Н.М. Попова и соавт. отмечают, что работа с медицинской документацией занимает у врача 37,3% рабочего времени [10], такие же данные получены В.И. Стародубовым и соавт. (37,27%) [11]. Г.М. Гайдаров и соавт. в 2019 г. рекомендовали отводить 27,3 мин на первичное посещение больного с учётом внесения информации в ФРБТ [12]. Э.Б. Цыбикова и соавт. определили, что в Калужской области затраты рабочего времени врача-фтизиатра участкового при посещении одним пациентом с лечебной целью в амбулаторных условиях составили 33,4 мин, а с профилактической целью — 13,2 мин. Доля средневзвешенных затрат на работу с медицинской документацией составляла 59,3% в структуре общих затрат рабочего времени врача-фтизиатра участкового [13]. При этом в 2023 г. И.Б. Куликова и соавт. при проведении хронометража установили, что использование электронного документооборота позволяет высвободить врачу-фтизиатру 71,5 мин в год, это время, которое специалист может потратить на работу с пациентом [14]. В нашем исследовании на оформление медицинской документации врач-фтизиатр затрачивает 6,7% рабочего времени в среднем за месяц. Внедиспансерная работа, которая в нашем исследовании занимает 21,0% рабочего времени врача-фтизиатра участкового, является необходимой функцией, от которой зависит эффективность противотуберкулёзных мероприятий [15].

Помимо перечисленного выше, врач-фтизиатр участковый выполняет и другую организационную работу: взаимодействует с образовательными учреждениями, органами опеки, представителями религиозных конфессий, социальными службами; участвует в организации работы передвижного флюорографического кабинета для обследования контактных лиц или других групп риска, обследование которых возложено на врача, а также некоторые другие функции. При этом организационно-методическая работа в медицинских организациях нетуберкулёзного профиля, организационная, консультативная и противоэпидемическая работа вне стен диспансера, непосредственно в эпидемических очагах ТБ, формирование здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое просвещение населения, которые выполняет врач-фтизиатр участковый, основаны на территориально-участковом принципе и междисциплинарном взаимодействии [16], но не включены в структуру государственного задания амбулаторной помощи по профилю «фтизиатрия».

Особенностями данного исследования являются высокая плотность населения и относительно небольшие расстояния до очагов ТБ в пределах одного мегаполиса. Безусловно, затраты времени в регионе с низкой плотностью населения и низкой транспортной доступностью, большей отдалённостью очагов ТБ, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и др. от кабинета врача-фтизиатра участкового будут существенно отличаться. Кроме того, при относительно благоприятной эпидемиологической ситуации в мегаполисе, даже при условии высокой плотности населения, численность очагов на одного врача-фтизиатра участкового существенно меньше, чем в регионе с более интенсивным течением эпидемического процесса при ТБ. Однако и число больных ТБ на одного врача в таких регионах будет больше.

Ограничения исследования: изучали затраты времени врача-фтизиатра участкового в городе с хорошей транспортной доступностью, близким расположением медицинских организаций и благоприятной эпидемической ситуацией.

Заключение

Результаты, полученные при проведении хронометража и анализа временны́х затрат врача-фтизиатра участкового, показывают, что амбулаторный приём занимает 66,8% времени; оформление медицинской документации — 6,7%, организационные и общие вопросы — 4,6%; работа с электронными базами данных — 0,6%. Усреднённые затраты времени на выездную работу врача-фтизиатра участкового составили 21,0%, где большую часть времени (37,0%) врач-фтизиатр затрачивает на посещение очагов ТБ-инфекции и 26,8% — на визиты в медицинскую организацию нетуберкулезного профиля с целью оказания организационно-методической помощи. При этом структура государственного задания врачу-фтизиатру формируется только на основании амбулаторных посещений пациентов в связи с заболеванием и с профилактической целью.

¹ Приказ МЗ РФ от 06.08.2020 г. № 810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга». 2020. 3 с.

² Постановление Правительства РФ от 14.02 2003 № 101 О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности. 2003 г. 11 с.

³ Приказ ДЗМ от 19.12.2016 № 1010 «О проведении обязательного профилактического медицинского осмотра на туберкулёз работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы».

⁴ Приказ ДЗМ от 21.02.2018 № 129 «Об усилении мероприятий по предупреждению возникновения и распространения туберкулеза среди работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы».

⁵ Приказ ДЗМ от 07.02.2017 № 70 «О совершенствовании профилактического (скринингового) обследования на туберкулёз лиц из групп медицинского и социального риска».

⁶ Методические рекомендации по формированию отчётной формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации». Методические рекомендации. М.: ФГБУ ЦНИИОИЗ; 2021. 86 с. в посещения по заболеванию включены посещения больных активным туберкулёзом и посещения пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в период ремиссии (т. е. пациенты из группы клинически излеченного туберкулёза (с. 34).

⁷ Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28.01.2021 № 4.

⁸ Приказ от 02.10.2006 № 690 Об утверждении учётной документации по выявлению туберкулёза методом микроскопии». 2006. 13 с.